stimulanlar ve boy uzaması konusu; nelere dikkat etmeliyiz?

Stimülanlar (concerta, ritalin) bazı çocuklarda boy uzamasını nasıl etkiler? Araştırma sonuçları ve bu riski kontrol etmenin yolları

DEHB tanılı okul çağındaki çocuklarda, farklı tedavi yaklaşımlarının etkilerini araştıran “Multimodal Treatment Study of ADHD” (MTA) çalışmasının, üç yıllık takip bilgilerini içeren ve stimülan ilaçlarla tedavinin büyüme üzerine etkilerini konu alan ayağının sonuçları 2007 yılında yayımlandı. Çalışmaya göre:

İlaç tedavisi almayan grup ile kıyaslandığında, stimülana yeni başlayan ve 3 yıl boyunca stimülan kullanan grubun, büyüme hızında bu süre içinde azalma görülüyor. Gruplar arasındaki fark iki ortalamanın kıyaslaması ile elde edilir. Grubun her üyesi için değil bazı üyeleri için geçerli olan bir bulguyu yansıtır.

İki grup arasında DEHB belirtilerinin şiddeti ve çalışmaya dâhil edildikleri sıradaki boy/kilo ölçümleri açısından fark yok. İlaç tedavisi alan ve almayan gruplar büyüme hızı açısından karşılaştırıldığında, stimülan tedavisi başlandıktan sonra yıllık büyüme hızının azaldığı görülüyor. Büyüme hızındaki bu azalmanın etkisi en fazla birinci yılda belirgin, ikinci yılda azalıyor, çalışmanın üçüncü yılında ise, ilaç kullanmayanlara göre, yıllık büyüme hızında azalma görülmüyor.

Düzenli ilaç tedavisi almamış olan grubun büyümesinde bir azalma olmuyor, ama bu grup çalışmanın başında da küçük yapılı. Sonraki üç yıl içinde, ilaç tedavisi almayan DEHB grubu kadar büyümüyorlar. Üçüncü yılın sonunda, ilaç tedavisi almayan DEHB grubundan daha kısa ama DEHBsi de olmayan bir başka kontrol grubundan uzun görünüyorlar. DEHB tedavisi ile kısa boylu olmak arasında bir ilişki yok; hedef boyun gerisinde kalma olasılığı var.

Bu çalışma, daha önce stimülan kullanmamış DEHB’li çocuklarda ilacın özellikle ilk iki yıl içinde boy ve kilo üzerine etkileri olabileceğini gösteriyor. Bu sonuç iki bulguya dayanıyor: İlaç tedavisi almayan DEHB’li çocukların yıllık büyüme hızının beklenenden fazla olması ve ilaç tedavisi alan çocukların yıllık büyüme hızının beklenenden az olması. Yıllık büyüme hızındaki bu fark, tedaviye başlandıktan sonraki ilk üç yıllık dönem ile sınırlı gözüküyor.

Bu çocuklar için böyle bir etkilenim olması durumunda nihai boyları ilaç tedavisi almayanlardan 2 cm’e kadar kısa (kendi hedef boylarından da yaklaşık aynı ölçüde), kiloları 2 kg’a kadar daha düşük olabilir.

Stimülanlar, DEHB tanılı (puberte öncesi dönemdeki) çocuklarda boy ve kilo ile ilgili gelişimsel ilerlemeyi yavaşlatıcı bir etkiye sahip olabilir.

Bu her çocuk için geçerli olmayacak bir risk olmamakla beraber üzerinde durulması gereken bir durum olarak takiplerimizde değerlendirilmektedir.

Doktor olarak ne yapmalıyız?

Boy ve kilo ölçümünün (özellikle puberte öncesindeki çocuklarda) yılda en az iki kez bir doktor tarafından yapılması ve büyüme eğrilerinde işaretlenmesi, büyüme eğrilerinde bir öncekine göre daha aşağı düzeye giden çocuklarda durumun değerlendirilmesi

Swanson J et al (2007) Effects of Stimulant Medication on Growth Rates Across 3 Years in the MTA Follw-up. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 46(8):1015-1027.

tedavisi için neler yapılır? tedavi edilmezse ne olur?

Tedavi edilme şansı ne kadardır?

DEHB genellikle başa çıkılabilen bir durumdur ama her problemde olduğu gibi tedavi ciddi bir emek işidir. tedavinin sonuçlarından birisi çocuğun kendi tercihi ile dersi daha iyi izlemesi veya ailesi ile olan ilişkilerde kendi haklarını koruyarak ama aynı zamanda bir düzende uyum içerisinde yaşayabilmesini sağlamaktır. Ancak bu bir hedeftir ve yapılan araştırmalara göre DEHB’si olan çocuklar bu hedefe daha çok yaklaşabiliyorlar. DEHB tedavisinde ilaç kullanılarak çocuğun kendini kontrolünü arttırarak içinde bulunduğu ortama uyumu sağlanır ve çocuğun gelişimi ile ilgili hamleleri yapabilmesi için ona bir soluk alma fırsatı verilir. Buna ek olarak, yapılan pedagojik ve psikolojik terapilerde çocuğun koyulan hedeflere ulaşması sağlanır. Eğer,DEHB’nin tedavisinde ilaç kullanmadan sadece pedagojik ve psikolojik terapileri yaparsanız %50 civarında, sadece ilaç kullanırsanız %70 civarında, ikisini de kullanırsanız %80 civarında olumlu sonuç alırsınız. Özetle, DEHB’de kullanılan bütün tedavi yaklaşımları duruma bir yarar getirir.

Tedavi aşamalarından söz eder misiniz?

Tedavi, bireyin öğrenme ve uyumunu zorlaştıran yapısal ve çevresel etkenlerin ortadan kaldırılmasını ya da etkisizleştirilmesini içerir. Amaç çocuğun davranışlarını kontrol etme, hayatı üzerinde egemenlik kurma ve toplumsal ve akademik alanlarda kendine güvenini arttırmaktır. Diğer yandan tedavi için zaman ve zeminin uygunluğunu belirlemekte bilgilerin iyi toparlanması, çocukla ilgili kişilerin işbirliği ve tedavi edenler ile aile arasında sıkı bir iletişim olması ön koşuldur. Yani tedavi anne, baba, çocuğun kendisinin ve okulun tam katılını ve bir uzmanın koordinasyonu ile gerçekleşir. Çocuğun dikkat/ konsantrasyon/ kendini kontrol becerilerinin artırılmasına yönelik ilaç tedavileri, çocuğun öğrenme ve organizasyon/ planlama becerilerinin arttırılmasına yönelik pedagojik terapiler, çocuğun kendisiyle ilgili olumsuz düşüncelerinin azaltılmasına ve özgüveninin arttırılmasına yönelik psikoterapiler, spor, sanat ve kendini geliştirici etkinliklere katılım tedavinin parçalarını oluşturur. Buna ek olarak, okul ve sınıf içinde öğrenme ortamının çocuğun ihtiyaçlarına uygun hale getirilmesi, öğretmen ve diğer görevlilerin bilgi ve becerilerinin arttırılması, çocuğun öğrenme ile ilgili özel güçlüklerine yönelik eğitsel programlar düzenlenmesi önemlidir. Ev içinde kurallara uyum, anne baba ve kardeşle açık iletişim kurmaya yönelik olumlu disiplin yöntemlerinin anne baba tarafından uygulanmasına yönelik bireysel ve aile terapilerinin yapılması DEHB tedavisinden yarar görmeyi arttırır. DEHB’ye eşlik eden öğrenme güçlüğü, kaygı bozukluğu, karşı olma-karşı gelme bozukluğu gibi sorunlar ayrıca ele alınmalı ve tedavi edilmelidir.

Tedavi edilmezse nelere neden olur?

Tedavi için en uygun dönem okul öncesi ve okul çağının ilk yıllarıdır. Daha sonraki yıllarda sorunlarda çeşitlilik ve yaşa özgü ek gündemler söz konusu olur. Hayatın değişik dönemlerinde öne çıkan problem davranışlar farklılık gösterebilir. Bu davranışların da ortak paydası görev ve sorumluluk niteliği taşıyan durumlarda ortaya çıkmalarıdır. Kişinin yaşına ve içinde olduğu yaşam dönemine bağlı olarak DEHB okul, aile, arkadaşlık, iş ve toplumla ilişkiler alanında zorluklar yaratır. DEHB' nin tedavi edilmesi, gelişimin yolunun açılması bu zorlukları önlemek, çocuğun ve ergenin hayattan hakkını alabilmesi için bir gereklilik olarak ortaya çıkabilir. DEHB tanısı alanların (ya da almaya uygun davranış ve gelişim profili gösteren çocukların) en az üçte biri ergenlikten başlayarak yetişkin yaşlara sarktıkça çapraşıklaşan, hayatın her alanını etkileyen bir sorun yumağıyla, kaynağını nedenini bilemedikleri bir kaygı ve gerilim duygusuyla karşılaşırlar. Ödev tesliminde zorlanan öğrenci, taahhütleri, projeleri tamamlamakta zorlanan ya da borçları zamanında ödemekte zorlanan bir birey olarak devam edebilir. Paranın idaresi, ailenin sürdürümü, eş ve çocuklarla ilişkiler, bir türlü istendiği ya da hayal edildiği gibi olmayabilir, hep bir problem çıkabilir. Sorumsuzluk, sabırsızlık gibi özellikler çocukluktan ergenliğe ve yetişkinliğe devam eden etiketler olarak 'hiperaktif çocuk'un üzerinde kalabilir.

DEHB nasıl anlaşılır?

Bir çocuğun DEHB olduğu nasıl ve ne zaman anlaşılır?

Dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu (DEHB) dikkat ve dürtü kontrolünün yetersiz olduğu, çocuğun içinde olduğu sosyal durumun gereklerini yerine getirmekte zorlandığı bir problemdir. Bu bozukluğun tanı ölçütlerinde birçok davranıştan söz edilebilir ve bu davranışlar yaşa göre değişir. DEHB tanısını almış kişi çok küçük bir çocuk ise, dil gelişimi gecikebilir, ya da yuvaya ayak uydurmakta zorlanabilir. Küçük bir çocuk ise, ders dinleme, sınıf ya da ev düzenine uyma, ödevler ve sınavlar konusunda zorlanmalar ağır basar ve bu zorlanmalar görevlerinden kaçınmaya neden olur. Okula başlangıç döneminde ise okuma yazmada gecikme, okul çağında diğer çocuklara kendini kabul ettirmek için zor kullanmaktan başka yol bilemediğinden yalnızlaşma, ön plana geçebilir. Ergenlik döneminde, yerinde duramama, kıpır kıpırlık genellikle geri gelmemek üzere kaybolur. Yerini telaşa, aceleciliğe, gerginliğe ya da karamsarlığa (görünürde bir 'iyimser'liğe, her şeyin kendiliğinden hallolacağına olan bir inanca) bırakır. Dalgınlık, plansızlık, dağınıklık etkisini arttırarak sürer. DEHB tanısı alan bireylerde dikkat dağınıklığı, dürtü kontrolündeki zorlanmalar ve hareketlilik belirgin bir düzeyde görülür. Bu davranışlar devamlı ve yaygın olup aynı zaman ve mekan dilimlerinde bir arada görülür ve bireyin akademik, sosyal ve kişisel gelişimini engeller. DEHB genellikle okul çağında, sınırlar net, açık ve tutarlı biçimde konduğu halde sınırlara uymama şeklinde ilk üç ay içerisinde kendini gösteriyor. Ancak, hayatın yükleri ve sorumlulukları çoğaldıkça, yetişememe, yetememe kaynaklı sorunlar da artar.

Dünyada ve Türkiye’de hiperaktif çocuk oranları nedir?

Dikkat sorunları ve uyum sorunları yaşayan çocuklar aslında çok yaygındır. Türkiye için bu oran ilköğretim çağı çocuklarının yaklaşık olarak %5-7’sinde görülmektedir. Araştırmalar, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nun çocuklarda görülme sıklığını %3-7, erişkinlerde ise %1–4 arasında olduğunu gösteriyor.

Otizm daha mı sık tanılanıyor, yoksa hastalık mı yaygınlaşıyor?

Otizm daha mı sık tanılanıyor, yoksa hastalık mı yaygınlaşıyor?

Çocuk psikiyatrisi toplantılarında meslekdaşlarımızın birbirine sıkça sorduğu ve tartıştığı konuların başındaki bu sorunun cevabı net olmasa da, 2002'den bu yana toplumda görülme yaygınlığında (belli bir zaman diliminde eski ve yeni tüm vakaların toplam nüfusa oranı) artış var.

Kore'de geçen yıl tamamlanan çalışmada okul çağı çocuklarında yaklaşık yüzde 2'lik oranlar bildirilince bir çok kişi başta inanmakta zorluk çekti. çalışmayı yürüten asistanlık döneminden bu yana yakın arkadaşım Young Shin Kim'in (halen Yale'de öğretim üyesi olarak kariyerine devam eden hem parlak hem insancıl bir çocuk psikiyatrı) titizliğini bildiğimden verileri çok yüksek bulsam da kabullenmekte tereddüt etmedim.

Geçtiğimiz hafta ABD’nin hastalık sıklıklarını ve yaygınlıklarını saptamakla görevli CDC olarak bilinen kamu sağlığı merkezinin yayımladığı sayılar durumun ciddiyetine ilişkin görüşleri pekiştirdi.

Sekiz yaşındaki çocuklarda yapılan bir taramadan çıkan sonuç: Her 88 çocuktan birisinin (1/88) otizm spektrumu bozukluğu (otizm belirtilerini değişken ölçülerde taşıyan durumların altında toplandığı ‘şemsiye tanı’) tanısı alıyor. Aynı sayı 2009’da yayımlanmış çalışmalarda 1/110 olarak saptanmıştı.

Bir bakış açısına göre, tanının artışı ölçütlerin daha esnek olması, kamuoyundaki farkındalık kampanyaları ya da başvuruların kolaylaşması gibi hastalığa ait olmayan etkenlerden kaynaklanıyor olabilir. Erken tanıda artış var: 1994 doğumlularda % 12’si, 2000 doğumluların ise % 18’i 3 yaşından önce tanılanmış. Yine de (ABD’de bile ) tanısı 4 yaşından sonraya sarkan çocukların oranı yüzde 40.

Tanıyı gerektiren özelliklerde bir artış mı var? Bu soruya kesin bir cevap veremiyoruz. Otizmdeki artışı açıklamak için ortaya atılan (kimisi ciddi bir ürün pazarlama kampanyası ile desteklenen) iddialardan modern çağın temposu, çevremizdeki (besinlerdeki, aşılardaki, havadaki, gebelikte alınan ürünlerdeki) toksik maddeler ya da ailelerin mutsuzluğu gibileri akla yakın gelseler de, bugüne kadar yapılan araştırmalar bunların pek geçerli olmadığını gösterdi. Yıllardır toksik madde barındırmayan aşıların uygulandığı ya da çevresel zehirlerin daha iyi denetlendiği ülkelerde de aynı ölçüde artışların olması aynı yönde düşündürüyor. (Sağlıklı beslenme ve toksik maddelerden arınmış bir çevre talebi için otizme sebep olmasına gerek mi var?)

Neden bulma arayışında en sağlam duran genetik (ve buna bağlı ortaya çıkan nörobiyolojik değişikliklere dayalı) bulgular ise henüz açıklayıcı güçten uzak.

Tedavi olarak ne yapılıyor? Duruma sebep olan etkenleri henüz tam olarak belirleyemediysek de, otizm spektrumu bozukluğu belirtilerini hafifletici tedavi teknikleri var: çocuğun ilgisini arttırıcı, bilişsel ve iletişim donanımını arttırıcı özel eğitim ve uygulamalı davranış analizi uygulamaları, anne-babanın tutum ve yaklaşımlarını düzenleyici eğitimler ile beden kontrolunu ve duyuların eşgüdüm içinde kullanımını sağlayıcı fizyoterapi kökenli duyusal ve ergo-terapi yöntemleri.

Otizmin ilişki ve iletişim alanlarında yarattığı zaafları giderici ilaç tedavileri henüz yok; ancak tekrarlayıcı hareketleri ve dürtü/dikkat problemlerini düzeltici ilaçlardan (çocuk psikiyatrisinin diğer alanlarında olduğu gibi) yararlanabiliyoruz. Otizm belirtileri gösteren çocukların yaklaşık % 20’sinde otizme ek olarak görülen nörolojik bazı hastalıklar (epilepsi ya da kromozomal bozukluklar gibi) için ayrıca tedavi gerekebilir. Bu tedavilerin otizmi iyileştirici etkileri olmasa da, çocuğun gelişimi üzerindeki ek yükleri hafifletici faydaları olabilir.

Çocuk psikiyatrlarının durumu değerlendirmesi, tanıyı kesinleştirmesi ve tedavi ihtiyaçlarını planlaması için gereken zamanın çoğaltılması (hastanelerde sürüme dayalı olarak belirlenmiş 10 dakikalık muayene zamanları ile bunu iyi bir biçimde yapmak zor) ve değişik mesleklerden oluşan bir ekibin oluşturulması için Sağlık Bakanlığı düzeyinde bazı çabaların verimli olmasını diliyoruz. Çocuk psikiyatrlarının sayıları herkesi tek tek görmeye yetmese de, otizmin en iyi ve doğru biçimde tanınmasını, ailelerin yaklaşımlarının geliştirilmesini ve gereken terapilerin yapılmasını sağlamaktaki yetkinlikleri ile sorunun çözümü için çalışanlara fikri önderlik etmeleri beklenir.

Peki, anne-babalar daha uyanıklaşıp çocuklarını vakitlice doktorlara götürdüklerinde, çocuk psikiyatrı veya çocuğu gören uzman hekim problemi tanımlayıp, tedaviyi önerdikten sonra tanılanan çocukların ihtiyacı olan tedaviler ne ölçüde sağlanabiliyor?

Ülkemizde kamu kaynakları tarafından sağlanan ve kalitesi konusunda büyük değişkenlik olan eğitim ve terapi hizmetleri ayda 8 saat. Uluslarası standart hedef ihtiyaç ise haftada 40 saat (3 yaşının altında 25 saat). Çocuklarımızın Amerikalı bir çocuğun 20’de biri kadar süreyle (ücretsiz) alabildiği eğitim ve terapi hizmetinin uluslarası standardı yakalaması için yapılması gereken çok iş var. Ailelerin ve eğitimci ve terapistlerin özverileri ile yürüyen mevcut sistemin yeterliliğinin özellikle evrensel ölçülere kıyasla değerlendirilmesi bu yazının kapsamını aşıyor.

ilkokula erken başlangıç ve DEHB

.

Dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu (DEHB) dikkat ve dürtü kontrolunun yetersiz olduğu, çocuğun içinde olduğu sosyal durumun gereklerini yerine getirmekte zorlandığı bir problem grubu. Dürtü kontrolunun yetersizliğinin sonucunda ortaya çıkan duruma uygunsuz davranışlar sınıf içindeki akış ve düzene uyumu engelleyerek hem öğrenmeyi hem de çocuğun sosyal algılanışını bozarlar. Nörobiyolojik mekanizmasının beyin gelişiminde özellikle dürtü ve dikkat kontrolunu sağlayan ön beyin bölgesinin gelişimindeki ve diğer bölgelerle bağlantılarının oluşumundaki bir gecikmeye bağlı olduğu düşünülüyor. Gecikmenin en belirgin ve etkili olduğu yaşların 5-7 yaş (ve 12-14 yaş) aralığı olduğunu gösteren beyin görüntüsü çalışmalarına paralel olarak bozukluğun semptomlarının en çok kendini belli ettiği dönem. Okul yükünü taşımaya hazır olmayan bir kesim çocuk sadece DEHB’lilerden oluşmuyor. Normal (gecikmesiz) gelişen çocuklarda 5-7 yaş döneminde ay farklarının bile beyin gelişimindeki farklılıkları belirginleştirici etkisi var. Bu etkinin davranışlara nasıl yansıdığını

inceleyen bir araştırmanın sonuçlarını incelediğimizde 60 ay ile 72 ay arasındaki farkın ne kadar önemli olduğunu görebiliyoruz (Eider T, J Health Economics; 2010).

ABD’de 1 Eylül’den önce doğanların ilkokul birinci sınıfa başladığını düşünürsek (1998 yılında başlayan bu çalışmada), Ağustos 1992 doğumlular o sezon başlayanlar içindeki en küçükleri, Eylül 1991 doğumlular ise en büyükleri oluşturuyor. Bu çocukları her yıl DEHB belirtileri ve okul başarıları açısından değerlendiriyorlar. Ilk sınıfta, en büyük yaştaki Eylül doğumluların % 4.5’I DEHB tanısı alabilecek kadar davranış sorunu gösterirken, aynı sınıftaki en küçükler olan Ağustos doğumluların % 10’u DEHB tanısı alıyor.

Bu ne demek? Aynı koşullarda okula gidip, genetik ve çevresel olarak aynı riskleri taşıyan çocukların arasındaki ay farkı arttıkça DEHB rahatsızlığında görülen belirtilerin oranı yaşı küçüklerde iki katı daha fazla görülüyor. Özellikle okul ortamında belirgin olan bu çok sayıda belirti ve DEHB tanısındaki yükseklik eğilimi 8’inci sınıfın sonuna kadar devam ediyor. Okula başlangıçta küçük/erken başlayanlar DEHB tanısını alacak kadar sorun yaşıyorlar. Tanıyı alanların yarısı ilaç ile tedavi oluyor.

Aynı çocuklar eğer daha geç başlasalardı, bu tedaviye ihtiyaç olmayacak mıydı? Bu çalışmaya bakarak cevap vermek zor. Ancak her durumda, ‘aman bir an evvel okula başlasın’ diyerek ailelerin ya da devletin yanlış hesapları sonucu erkenden başlatılan çocukların dikkat ve davranış sorunlarını yaşama olasılığını kendi elimizle arttırmış oluyoruz.

Öğretmenlerin çoğunun deneyimleriyle zaten bildiği bu durumu akılda tutarak, aynı sınıfta ancak daha küçük (ay farkıyla) olan çocuklara daha yakın destek vermesi, DEHB belirtilerinin kısmen de olsa yaşlarına bağlı bir gelişim gecikmesiyle ilişkili olabileceğini düşünmesi gerekir. Bu çocukşarın daha okulun ilk günlerinden başlayarak okulun getirdiği yüklerin altında ezilmesini önleyebilirsek, okuldan ve öğrenmekten soğumalarının, toplumsal kimliklerine ‘uyumsuz’ yazılmasının önüne geçebiliriz.

Okurlarımızın bir kısmı ‘uyumsuz’u olumlu anlamda görebilir; ama bu çocuklar için kendi seçtiklerinden ziyade sürüklendikleri bir uyumsuzluk söz konusu. Bundan mutluluk ya da onur duymuyorlar.

Küçük yaşta, uygun okul öncesi eğitim almaksızın, fabrika binası gibi sevimsiz ve oyunsuz okulların kalabalık sınıflarına soktuğumuz çocukların durumuna sahte gözyaşları dökmeden önce yaşlarını doğru hesaplamak bile bir olumlu adım olacak.

açıklama: 6 yaş=72 ay (6 yıl tamamlanmıştır, 6ncı yaş günü kutlanmıştır; 7nci yaşından gün almaya başlar, '7sini sürüyor'dur; çocuklar kendilerini 7 yaşında olarak tanıtsalar da teknik olarak 6 yaş ve x ya da y aylık olarak tanımlanmaları daha gerçek olur).