tedavi ile zehirlemek?

Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Çocukları Zehirliyor Mu?

(Milliyet gazetesinde 13 Eylül 2011 ve sonrasında yayımlanan M. Münir imzalı köşe yazıları dizisinde DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların çocuğu zehirlediği ve daha önemlisi doktorların bu tip problemleri “uydurdukları” olmayan hastalıklar yarattıkları belirtilmesi üzerine)
Bu tip gazete yazılarında söylenenler, örneğin tedavi amacıyla verilen bir ilacın çocukları zehirlediği sözü gerçekten uzak olduğu gibi, gerçeği çarpıtmayı da amaçlayan bir ton içeriyor. Çünkü zehirlemek sadece bir yanlış uygulamadan öte zarar vermeye dönük bir niyeti de yansıtan bir ifade. Tedavi kararını verip uygulayanlara, özellikle annelere babalara, "Siz çocuğunuzu zehirliyorsunuz" mesajını veren bu bakış açısının birçok kişide kaygı uyandırması kaçınılmaz. Doktorlarına güvenseler, ilaçlarla ilgili onbinlerce kaynağın varlığını bilseler, gazete yazarının sorumsuzluğunu görseler bile anne-baba olmanın doğal sonucu olarak “iç rahatlıklarını” bir süreliğine de olsa kaybederek çocukları için yarar getirecek uygulamaları aksatabilirler.
Milliyet yazarının çocukların ruh sağlığının gelişmesini amaçlayan her türlü yönteme karşı çıkması, bu konuda yapılan her çabayı çocuklara kasten, zarar verici olarak nitelendirmesi ve bu alanda çalışan meslek grubunu karalaması kabul edilebilir bir dil sürçmesi ya da akıl erdirememeye pek benzemiyor. Yazar bir tartışmanın tarafı olamayacak bilgi düzeyinde olsa bile, ortaya attığı derme çatma ama kafa bulandırıcı görüşlere tek tek cevap vermek zorundayız.
Geçmiş 10 yıl içinde neredeyse aynı içerikteki ve örnekleri bile tıpatıp olan çok sayıda yazıya yazdığım yanıtları bu blogdaki yazılarda (www.hiperaktifcocukokulda.blogspot.com) bir arada görebilirsiniz. Yanıt vermek zorunda kalınan karalamacı yazılardaki “iddialar” her seferinde çürütülseler bile zaman içinde tekrar tekrar ısıtılıp piyasaya sürülüyorlar. İşin ilginci aradan geçen yıllarda araştırma dünyasında üretilen yeni bilgilere baktığınızda, bu tür temelsiz ve cahilce “karşı-iddialar”ı artık ortaya atabilecek ölçüsüzlük ve bilgisizlikte birisini bulmanın epeyce zor olacağını düşünebilirsiniz. Ama görülen o ki, bu konuda pek bir sıkıntı yok.
Bir babanın sonunda dayanamayıp köşe yazarına gönderdiği mesaj konuyu özetliyor:
“…Elbette söz ettiğiniz hastalıklar ehil ellerde değerlendirilip tedavi edilmeli ve elbette her ilaç aslında zehirdir. Mutlaka tutarlı davranmanın ve bir takım davranış önerilerinin durumu düzeltmeye faydası olacaktır. Ancak ne yazık ki bu hastalığın ya da bozukluğun tedavisi; bir iki haftalık ipleri eline alma programından ibaret değildir.
… Yazdıklarınızdan etkilenen çok sayıda anne-baba çocuklarını gerekli tedaviden yoksun bırakacak. Ancak bir süre sonra durum kötüleşince tekrar doktorlarının kapısında alacaklar soluğu. Yazılarınızda bahsettiğiniz ve söyledikleri bilimsel gerçeklere dayanmayan ve aslen ruh sağlığı ile ilgili olmayan kişilerin görüşleriyle, gerçek bilgiyi ve bilimi bir tutmanız çok şaşırtıcı.”
Ne yazık ki, her türlü propaganda faaliyetinde olduğu gibi karalamalar açıklamalardan daha fazla iz birakacak. sorunlarının anlaşılması ve tanılanması ile hayatı değişebilecek, ruh sağlığı düzelebilecek bir çok çocuk ve gencin ailesi, akıllarının bir köşesine bu "karşı-reklamcı" yazar ve benzerleri tarafından yerleştirilen yersiz kuşku yüzünden ellerindeki olanakları çocukları lehine kullanmakta tereddüde düşecekler. Gazete yazarı ise, "kamuyu aydınlatma görevi yapıyorum", ya da "bu konudaki görüşleri aktarıyorum" diyerek sorumluluğundan sıyrılıverecek.
Ailelere, öğretmenlere ve çocuklara kılavuzluk ederek, bildiklerimizi paylaşarak bu zararı en aza indirmek ruh sağlığı alanında çalışanların görevi.

kuyudaki taş

Kuyudaki taş
Çocukların gelişimleri süresince ortaya çıkan aksamalar değişik sonuçlara yol açabiliyor. Bu aksamalar genellikle genetik etkenleri harekete geçiren çevresel sorunların ya da durumların varlığında, çocuğun hayatını ve gelişimini etkileyecek düzeyde sorun yaratırlar. Genetik deyince bir çok kişi, mutlak ve değişmez bir biyolojik kaderi aklına getirebilir. Oysa, genetik kodun ne ölçüde açılıp kapanacağını çevresel etkenler (aile tutumları gibi psikolojik, okul ortamının uygunluğu yapısal, enfeksiyonlar gibi biyolojik çevresel unsurlar) belirler. Genetik/nörobiyolojik kökenli gelişimsel sorunların ortaya çıkması engellenemese bile çevresel etkenlerin kontrol edilebilirliği ya da telafi edilebilirliği ölçüsünde şiddeti hafifletilebilir.
Çocukluk döneminde hayatı en belirgin biçimde etkileyen davranışsal sorunlardan birisi dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu’dur. Dikkat ve konsantrasyon gerektiren (okula ve öğrenmeye ilişkin durumlar, kendini kontrol becerilerinin gelişmişliği ile ilişkili sosyal durumlar gibi) koşullarda zorlanarak “başarısız” ya da “geçimsiz” olarak nitelendirilen çocukların bir bölümü DEHB adı ile bilinen psikiyatrik tanıyı alabilirler. Dikkatin dağınıklığı, sabırsızlık, riskli davranışlara yatkınlık ya da aşırı hareketlilik gibi davranışlar bu problemin dışa yansıyan göstergeleridir. Akademik başarısızlık, okuldaki toplumsal düzene uyum sorunları veya anne-baba/arkadaş ilişkilerinde geçimsizlik gibi sonuçlara yol açan bu durumun adını (tanısını) koyabilmek için çocukların bu sorunların çoğunu birden ve aynı zamanda yaşıyor olmaları gerekir. Bir başka deyişle, her yerinde oturamayan ya da her dikkati dağılan çocuk, DEHB (‘hiperaktif”) tanısı alamaz. Bu sorunların bir çoğunun sürekli ve şiddetli biçimde var olması ve gelişimi aksatıcı etkiler göstermesi (ve tanı konabilmesi) çocuğun hayatını ve sorunların içinde çıktığı biyolojik ve psikolojik bağlamı daha iyi anlamak ve gelişiminin önündeki engelleri kaldırmak için bir gerekçe olur. Tanı, bu arayışın ve destek çabasının çerçevesini oluşturur. Altta yatabilecek değişik sebeplerin anlaşılabilmesi için çocuk psikiyatrisi uzmanını ve çocuk ruh sağlığı ile ilgili diğer mesleklerden uzmanları harekete geçirir.
DEHB nasıl iyileştirilebilir? Çocukların öğrenmelerinde, ailesel düzenlerinde, okul ve sınıf içi yaklaşımlarda DEHB’ye eşlik eden ya da belirtileri tetikleyen özellikler çocuğun ihtiyaçlarına uygun hale getirilebilir. Bu başarıldığı ölçüde, çocuğun “kendini gerçekleştirmesi”, gelişiminin kendi yolunu izlemesi mümkün olur. DEHB tedavisinde ilaçlar özellikle ilk 3 yıllık kullanım dönemindeki çok etkilidir. İlaç ne yapar? Beyinde planlama, karar verme ve kontrol işlevlerini yükümlenmiş bölgelerin birbiriyle iletişimde kullandığı hammaddenin (dopamin) istikrarlı biçimde bulunurluğunu sağlar. Hedeflenen yararlı etkileri sağlarken yol açabileceği yan etkiler göz önüne alınarak yapılan yarar/zarar hesabına göre doktor ilaç tedavisini kullanmayı önerebilir. Her çocuk için tek tek verilecek tedavi kararı çocuğun ihtiyaçlarına göre şekillenir.
Çocuklarda kullanımı konusunda yapılmış binlerce araştırmanın sağladığı bilgi, ilaç tedavisinin oluşturabileceği kısa ve uzun vadeli riskleri ve bunların olasılıklarını verir. Araştırmaların üzerinde durduğu bir başka konu ise, tedavi edilmemenin riskleridir. Tedavi edilmeyen çocuklar büyüdüklerinde, tedavi edilmiş benzer sorunlu yaşıtlarına ve kendi kapasitelerine göre daha düşük bir eğitim düzeyine ulaşmakta, daha fazla toplumsal problem yaşamakta, alkol/madde kullanımında aşırılıklar yaşamakta, daha çok evlenip boşanmakta, daha fazla ve sık iş değiştirmekteler. Elbette, bu her tedavi edilmemiş çocuk için geçerli olmasa da, çoğunluk çocuğun gelecek yaşamları ciddi biçimde etkilenmektedir.
Ülkemizdeki son 20 yılın değerler sistemine baktığınızda bilgiyi değersiz, emeği gereksiz gören bakış açılarının mutlak egemenliği ile karşılaşırız. Bu bakış açısı ile DEHB ve benzeri çocuk psikiyatrisi problemlerini ele alan bir yazı dizisine (Milliyet, Metin Münir) bakarsanız, “dikkat bozukluğu yaşadığı söylenen çocuklar, hoşlandıkları bir aktivitede, örneğin TV seyrederken (…) pür dikkatler. Sadece sorumluluk, kural, sabır gerektiren “sıkıcı” işlerde (..) anlatılanı anlamaz, dikkat veremez hale gelirler.” Yazara bakarsanız, sorumluluklarını kazanmayı, zora tahammül edebilmeyi çocukların aşması gereken gelişim dönemeçleri olarak gören, bunu yapamayan çocukların durumunu anlamak, açıklamak ve aşmalarına yardım etmek amacıyla “düzmece tanı koyan” çocuk psikiyatrları ilaç tekellerine çalışıyorlar. Doğru, günümüzde sıkılıp her gün cep telefonu değiştirmek istemek, kopya ile üniversiteye girmek, para ile sınıf geçirtilecek okullara gitmek, hiçbir ciddi yazıyı ya da kitabı sonuna kadar okumamış olmak “normal”; çoğunluk bu yönde oy bile verebilir.
Çocuk ruh sağlığı ile ilgisi olmayan (ama Amerikalı !) bir kaç akademisyenden alıntılanmış temelsiz sözleri anarak, kişisel kanaatlere ve yalan yanlış bilgilere meşruiyet kazandırmak ancak propaganda broşürü kalitesindeki bir köşe yazısında mümkün. Kalite testi yapmak işimiz değil, ancak bu ehliyetsiz yazarın genel medyada yazmasının etkisiyle yol açabileceği hasara dikkat çekmek görevim. Özellikle tedavisi süren bir çok kişi ister istemez (medyanın etkisi neden doktordan güçlü? çünkü çoğunluğun görüşünü temsil ettiği izlenimini veriyor, bir tür hegemonya diyebilirsiniz ) yazılardan etkilenerek tedavilerini kolaylıkla yarıda bırakabilirler. Bunun sonuçlarından kim sorumlu olacak?
Çocukları düşünen kim?
Yazıdaki ithal malı iddiaların çoğu son 10-15 yıl içinde ısıtılıp ısıtılıp ortaya atılan cinsten. Bunlara kuyuya atılmış taş muamelesi yaparak tek tek çürütme görevini bu yazının dışındaki mecralarda yapmam gerekecek. Ama yazının ait olduğu demagojik yazı kategorisinin birkaç ortak özelliğini belirtmek gerekir: Bir sebeple topluma aktarılmak istenen bir görüş var. Bu görüşü destekleyecek türdeki kaynaklardan uygun cümleler seçilip alınır. Aykırı gelen cümleler ve görüşler görmezden gelinir. Ortaya atılan iddialar için sağdan soldan birkaç uzman adı ve sözü derlenir. Tartışılacak yanı pek olmayan, herkesin kabul edeceği genel doğrular sıralanır. Örneğin, çocukların zehirlenmemesi gerektiği, rasgele ilaç kullanımlarından kaçınılması gereği, ilaç satışlarından üretici firmalarının kazanç sağladığı, tanıların doğru konması gereği, normal sayılabilecek çocuk davranışlarına karşı tahammülün az olduğu gibi… Sonra da, kişisel kanaatler aralara sıkıştırılır. Örneğin, çocuklara verilen ilaçların zehirleyici olduğu, (yanlış ya da gereksiz tanı konabiliyor olduğu için tanıyı yanlış ilan ederek) o tanıların yanlış ya da temelsiz olduğu, dikkatini veremeyen ya da yerinde oturamayan çocuklara tanı konduğu (bu problemlerin hepsini, yoğun biçimde ve hayatı etkileyecek şekilde gösterenlere tanı konduğu gerçeğinden söz etmez), doktorların ilaç yazmayı rutine bindirdiği (bir doktorun her gelene ilaç yazmasından ziyade, o doktora her gelenin kim olduğuna bakmak, her gelenin ilaç tedavisi ihtiyacı olup olmadığını bilmek gerekir, ihtiyacı olan birisine rutine düşmeyeyim diyerek ilaç yazmamak tıbbi hatadır)…
Uluslararası ilaç tekellerine karşı, çok kazanan sağlık kuruluşlarına karşı, eğitim sistemine karşı bir söylemle tutturulan muhalif ton da tıpkı Amerika’daki radikal sağcı Tea Party’nin muhalif tonu gibi “ilginç, doğru şeyler de söylüyor adam” dedirtir. Yazar, bir cümlede ilaçların kokaine benzeyen zehirleyici etkilerinden söz ediyor, başka bir cümlede “zehirleyen” ilacın üretilip satılmasına izin veren FDA kuruluşunu bu sefer kendince fikrine destek yapıyor: “ FDA’ya göre, “dikkat bozukluğunu kanıtlayacak biyolojik test bulunmamaktadır. (…) Eğer bunlar, gerçek hastalık olsalardı, doktorlar, çocuklara teşhis koymak için röntgen, tomografi, tahlil gibi yöntemler kullanırlardı. (M. Münir, Milliyet, 14 Eylül)” . Yazarın komplo mantığı ile düşünürsek, kendisini “tahlil tomografi lobisi” mensubu diye damgalamak mümkün.
Normal ne zaman anormale dönüşür? DEHB davranışlardaki değişikliklerle giden ve gelişimi engelleyen bir sorundur. Biyolojik temelini ortaya koyan beyin görüntülemesi çalışmaları özellikle beyin önbölgelerinin olgunlaşmasındaki gecikmenin ve bu bölge ile beynin geri kalanı arasındaki bağlantıların oluşumundaki aksamanın sorumluluğunu göstermektedir. Gündelik klinik uygulamalarda tetkik ve tahliller bu tanıdaki davranışlara neden olabilecek bazı bilinen hastalıkların (örneğin epilepsi ya da tiroid problemleri) saptanmasını amaçlayarak yaptırılabilir. Ancak sebebi ortaya konabilen durumlar şimdilik nadirdir. Sebebi tahlil ya da tetkiklerle ortaya konamayan, bilinemeyen sorunları tıbbi sorun olmaktan çıkartma fikri ilk bakışta çok parlak gözüküyor. Ancak, hipertansiyon’un, el titremesinin ya da başağrısının neredeyse % 90’ının sebebinin tahlillerle ortaya konamıyor olması bunları hastalık ya da problem olmaktan çıkartacak dersek, ve bu hastalıkları tedaviden vazgeçersek (eh, kullanılan ilaçların bazen rahatsız edici etkileri olabiliyor) sonuçları ne olabilir?
Bir başka örnek; taşikardi, kalbin normalden hızlı çarpmasıdır. Normalde olan bir durumun, olması gerekenden daha fazla (ya da daha az) olması tıbbi problemlerin çoğunu oluşturur. Normal durumlarda da görülebilecek dikkatteki dağılmanın ya da amaçsız hareketliliğin aşırılığı, yersizliği ve sürekliliği, ve kişinin yaşamının akışını, gelişimsel kazanımlarını engellediğinde, bu durumu düzeltmek için bir çözüm arayışına girmek doktorların görevidir.
Çocukların ve gençlerin ruh sağlığını geliştirmeye, yaşama katılımlarını arttırmaya, sorumluluklarını taşıyabilen özgür insanlar olmasını sağlamaya dönük çabalar adı geçen yazarı neden rahatsız etmiş, bu konuda bayatlamış bir takım iddiaları Harvard vs gibi cafcaflı isimlerle süsleme ihtiyacı duyarak (ama Harvard’dan herhangi bir konunun uzmanının görüşünü aktaramadan) aktarmış, tahmin etmek benim işim değil. Bilimsel düşünüş eksikliğiyle, dar kafalılıkla, dogmatizmle mücadele zamana yayılacak, kişilere sınırlanması gerekmeyen bir süreç.
Esas görev. Çocuk psikiyatrisinde bir problemi çözmeye çalışırken cevabını bulmamız gereken temel bir soru var: “Peki, buradan çocuklara ne yarar doğar, onların gelişimine bir katkı doğurabilir miyiz?” saçma ve yanlış bilgilerle de olsa konu gündeme geldiyse, konuya ilişkin esas meseleyi yazayım:
“Dikkat ve konsantrasyon” hayatı bütün ayrıntıları ile fark etmeyi, bu farkındalık ile yaşadıklarına bir anlam vermeyi içerir. Hayatın içinde bir misafir gibi eğreti ve yüzeysel yaşamak, anlamdan yoksun kalmayı ardından getirir. Ülkemizde en basit hesapla (% 7 civarında) bir milyona yakın çocuk ve ergenin DEHB belirtileri nedeniyle desteklenmesi, bu grubun en az dörtte birinin ilaçlar, okul içi eğitsel düzenlemeler ve danışmanlık ile tedavi edilmesi gerekiyor. İhtiyaç sahiplerine bu hizmeti nasıl ulaştırabiliriz? Bu alanda çocuk psikiyatrları, psikologlar, pedagoglar, psikolojik danışmanlar, rehber öğretmenler ve öğretmenlerin çabalarına nasıl daha fazla destek olabiliriz?

yanlış bile değil

Otizme dönük hazırlanmış bir yazı; ama son dönemdeki dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu tartışmalarında da geçerli görüşler içeriyor.

Yanlış bile değil:
Otizmde marjinal tedavi yaklaşımlarının yeri ve anlamı

Dr Yankı Yazgan



İlk söz: Biz doktorlar kabahatliyiz

Biz doktorların ağzından çok duyduğunuz, ve herhalde, çaresizlik ve öfke hislerinden başka bir duygu yaratmayan sözlerden birisi “yapacak pek bir şey yok”tur. Otizm tanısının kendisinden ziyade, tedavisine ilişkin çaresizlik yaratan, hiçbir şeyin düzelmeyeceği, hastalığın tedavisiz olduğunu söyleyen “tıp kitabı bilgilerimiz” ailelerin hayatının üzerine çöreklenir. Anneler, babalar, anneanneler, babaanneler, dedeler hepsi işin içinde, ama o ölçüde şaşkın, karamsar ve etkiye açıktırlar. Küçük yaşta otizm (“olabilir”) tanısı alanların yaklaşık yarısının beş yaşında bu tanıya ait belirtilerin çoğunu yeterince göstermeyeceğini ( Türkçesi, bir çok problem olsa da, teknik olarak otizm denebilecek durumda olmayacağını) unutup, en kötü olasılıklar üzerine düşünmeye başlarlar.
Doktorların “otizmin tedavisi yoktur” sözünün doğruyu tam yansıtmadığını söyleyerek bu yazıya başlamalıydım. Yanlış anlaşılmak istemediğim için bu cümleyi biraz erteledim. Çünkü otizmin tedavisi yoktur, diyemeyiz. Zira, otizmin bireyin hayatı ve gelişimi üzerindeki etkilerini hafifletici, iletişimdeki tıkanıklığı açıcı ve dil gelişimini kolaylaştırıcı etkileri olan tedavi biçimleri vardır. Neler mi?
• Dilsel ve zihinsel gelişimin (otizmin temel özellikleri sürse de) önünü açmayı amaçlayan özel eğitim yöntemleri,
• otizmle birlikte görülen davranış ve dikkat/koordinasyon sorunlarını düzeltici etkileri olan ilaç tedavileri,
• aile-çocuk arasında çocuğun ilişkilenme tarzına uygun ilişki ve iletişim kurmayı öğrenmeye yardımcı psikoterapiler,
• duyuların düzenlenmesine ve bedensel aktivitelere dayalı terapiler, dans ve müzik çalışmaları,
• dil kullanımını geliştirmeyi amaçlayan dil ve iletişim terapileri
Bu yaklaşımların uygulanması otizmi olan veya otizme benzer sorunlar yaşayan çocukların hayatında “tedavisi olmayan” diye tanımlanan bir durumda beklenmeyecek düzeyde iyiye gidişler yaşatır. Bir çoğunun etkileri sistematik bilimsel çalışmalardaki kanıtlarla desteklenmiştir. Etkisinin kanıtı için sistematik çalışmalar henüz tamamlanmamış olanlar ise, ticari kaygı gütmeyen ciddi ve akademik merkezlerin günlük çalışmalarına baktığınızda, çok sayıda vakada tesadüften öte olumlu etki sağlamaktadır.
Biz doktorlar, yine de, “tedavisi yoktur”, demeye devam edebiliriz. Çünkü düzelmeler tam değildir; çoğu durumda kanıtlar henüz yeterince kuvvetli sayılmazlar. Tedavilerin etkililiğini denetleyen çalışmaların ortaya koyduklarına göre, etkililiğin otizm ile ilişkili belli sorunlara sınırlı olması (ve otizmi tümüyle iyileştirici etki gösterememesi), marjinal tedavilerin ortaya attığı iyileştiricilik iddiasına yakın bir fikir belirtmeyi imkansızlaştırmaktadır.
Hastalığın belirtileri bir boğaz enfeksiyonunun tedavisinde olduğu gibi üç gün sonra tamamen yok olup gitmez. Bir apandisit ameliyatı sonrasındaki tamamen iyileşme, “tam şifa” hali yoktur. Peki, tıbbi ve cerrahi yöntemlerin bu “tam iyileşme” etkisi aslında çok az sağlık probleminde mevcuttur, desem. “Bypass” cerrahisi iyidir, hoştur, hayat kalitesini düzeltir, ama ömrü uzatmaz. Diyabet tedavisindeki son yıllardaki gelişmelerle ne kadar iyi kontrol edilirse edilsin, kişi bir çok komplikasyona adaydır. Kişinin hayatı üzerindeki kısıtlayıcı ve olumsuz etkileri yaygın biçimde gözlenir. Bel fıtığı ameliyatlarının çoğunun boşuna yapıldığı, hastalığın bir süre düzelip kısa süre sonra tekrarladığı artık “klasik ders kitabı” bilgisi olmuştur. Bir çok başka hastalıkta gördüğümüzü sandığımız iyileşme de, “tam iyileşme” değildir. “tedavisi yoktur” cümlesini bir çok hastalıkta otizm için olduğundan daha az yarar sağlanmasına karşın pek kullanmadığımıza dikkatinizi çekmek isterim.
Belki, otizm alanında çalışan bizler fazlasıyla “siyah/beyaz” düşünüyoruz. Ne mi demek istiyorum? Düşünce şeklimiz şöyle: “Tedavi ya tamamen düzeltir, ya da, tamamen düzeltmiyorsa, yok sayılır” . Bu mantığa göre, “otizmi (bir apandisit ameliyatında olduğu gibi) tamamen düzeltemediğimize göre, tedavisi yoktur” demeliyiz.
“Tam düzelme yoksa, düzelme yoktur”. Bu ne karamsarlık? Binbir çeşit tedavi ile tam düzelmeyen sayısız başka hastalık (hipertansiyon, diyabet, “romatizmal” hastalıklar gibi) için meslekdaşlarımızın çoğu “tam tedavisi yok” demiyor, dese bile vurgusunu daha iyimser tutuyor.. Üstelik, otizm yelpazesinde olup, kendiliğinden bile toparlanma gösteren, iyiye gitme olasılığı yüksek (otizme benzer) durumlarda bile aynı mesajı veriyoruz.
Ama biz doktorlar böyleyizdir. Karamsar yetiştirilir, en kötü olasılığı düşünürüz. Başınız ağrıdığında, hele bu biraz uzun sürdüğünde, doktorunuz olabilecek en kötü hastalıkları aklına getirmeye görevlidir. İncelemelerini o yönde derinleştirmelidir. Bunu yapmazsa, hatalı sayılır. Düşünce tarzımızı anne –babaların anlamasını beklemekle, onların bizim mantığımızı çözerek kendilerine göre sonuç çıkarmalarına izin vermekle yanılıyoruz. Yanılmaktan öte, olayların seyrini istenmeyen, çocuğa hiç yarar getirmeyecek yönlere itiyoruz. Ya olmayacak kadar kötü senaryolara dalmaktalar, ya da olayın algılanışındaki korkunçluk olayın inkarını, reddedilmesini doğurmakta. Ya da...
Yersiz umut vermeyelim, dürüst olalım, gerçeğin tek yorumunu aktaralım (“kısmi düzelme, tedavi sayılmaz”) derken, aileleri içine soktuğumuz, olması gerekenden çok daha fazla umutsuzluk sonucunda, alternatif terapi bile denemeyecek marjinal alternatiflere doğru kendi elimizle itelemekteyiz. Oralardaki başarı öykülerini dinlemiş, “iyileşti” denen vakaları görmüş bir doktor olarak, klasik tıbbın önermediği, umut vaadine dayalı yöntemlerde iki tip “iyileşme” olduğunu söylemeliyim, yazının gerisini okuyamayacak olanlar için:
a) “İyileşen” problem zaten “otizm” değil. Ne yapılsa işe yarayacak. Çocukla birebir zaman geçirmeyi sağlayan, ailenin ilgisinin odaklanmasını doğuran her yöntem, gelişimin durakladığı koşullarda, işe yarıyor. Ama bunu bir takım “alengirli”, ileri teknolojinin amaca uygun olmayan kullanmına dayalı tekniklerle yaptığınızda iyileşmeyi o tekniğin uygulanmasına bağlı olduğunu düşünebilrsiniz. Hasta, bizim bildiğimiz anlamda hasta değil, dolayısıyla, tutulmadığı bir hastalıktan “iyileşiyor”. Ama siz onu tedaviden sanıyorsunuz. Bilimsel yöntemler kullanılamadan yapılan araştırmaların en büyük eksiği, tedaviye alınanların tanılarının müphemliği, belirsizliği. Hele bu teknikleri uygulayanların önemli bölümünün çocuk ve ergen psikiyatrisi uzmanı olmadığını gözöüne aldığınızda, bulgular daha tanı aşamasında bilimsel güvenilirlikten çıkıyor.
b) Problemde başkalarınca gözlenebilir bir “iyileşme “ yok. İyileştiğine inanç var. İnanmak isteğinin gücü, herhangi bir yolla sağlanabilecek etkinin olduğundan büyük algılanmasına sebep oluyor.. Bu bizim klasik tıpta uyguladığımız yöntemler için de geçerli olan “plasebo etkisi” diye bilinen bir “telkin” etkisi. Sistematik araştırmalar bu etkiyi de hesaba katarak, bir tedaviye etkili ya da etkisiz diyor. Marjinal yaklaşımların bu tür sistematik araştırmalardan uzak durması da bilimsel dürüstlük kuşkularının ana kaynağı, zaten.
c) Otizmin olması her insanda gözlenebilecek başka mizaç ve davranım sorunlarına engel değildir. Otizmin tonunu, derinliğini belirleyen bu mizaç özelliklerinin yanısıra, her bireyde olduğu gibi otizm tanılı çocuklar ve ergenlerde de, kendine özgü mizaç ve davranım özellikleri ve bu özelliklerin aşırılaşması ile ortaya çıkan “ruhsal bozuklukları” olabilir. var. Başka çocuklarda görebildiğimiz davranış bozukluklarının otizm ile beraber bulunması, bazen otizmin birincil özelliklerinin bir sonucu (örn. Sosyal ilişkilenmeden uzaklık özelliğinin sosyal ortamlarda davranış problemlerinin daha fazla gözlenmesini doğurması gibi), bazen de bağımsız bir ruhsal bozukluk olarak (“hiperaktivite”) en sık olarak da ikisinin toplamı biçiminde kendini göstermesinin ürünü olabilir. Düzelen yine otizm değildir.

En önemlisi bu marjinal yaklaşımlar ve uygulayıcıları, iyi ya da kötü niyetli olup olmamaları bir yana, biz doktorların oluşturduğu yersiz ve orantısız umutsuzluk ve karamsarlık ortamının görünüşte umut vaad eden bir parçası olmuş durumdalar.
Biz kabahatliyiz. Karamsarlığa meydan verdiğimiz ve meydanı fazla boş bıraktığımız için...
Meraklı okurları yazının kalanına davet ediyorum. Burada ana çizgilerini verdiğim görüşlerimi biraz daha irdeleyeceğim.






I

giriş niyetine

Birkaç ay önce Tohum Vakfı yöneticileri otizmin tedavisinde etkili olduğu yönünde yaygın ve yoğun biçimde reklamı yapılan ve “alternatif” olarak görülen yöntemleri değerlendiren bir yazı hazırlamamı istemişti. Bu isteği epeyce uğraşmama rağmen yerine getiremedim. Zira, alternatif yaklaşım adıyla ortaya sürülen, başlıcaları (şimdilik) yüksek basınçlı oksijen, değişik diyetler ve ağır metalden arındırma yöntemleri olan bu tedavilerin bilimsel kanıtlarını içeren ciddi bir yayın bulamadığım için bu yöntemlerin bilimsel geçerliliğini değerlendirebilecek bir yazı hazırlamam mümkün olmadı.
Bulduklarım daha ziyade tanıtım broşürleri, kanıtlamaktan ziyade ikna etmeyi amaçlayan güzel bir İngilizce ile, çoğu tıp doktoru olan kişiler tarafından yazılmış kitaplar, makaleler ve buralardan yapılmış çeviriler oldu. Çoğu anne-babalar ve otizmli çocukların ailelerinin kurduğu dayanışma örgütleri tarafından yayımlanmış olan bu yayınların kendi tezlerinin tartışmasız doğru kabul edilmesi gerektiği, kanıtsız hiçbir şeyi kabul etmeyen, hep bir kanıt bekleyen akademik tıp çevrelerinin, “aslında”, kıskançlıkla kendi hegemonyalarını korumaya çalıştıkları için bu tedavi yöntemlerini reddettikleri sıkça ifade edilmekteydi.
Doğru olduğu öne sürülen tedavilerin bilimsel yöntemlerle sınanmamış olmaları sebebiyle, bu yaklaşımlar, doğruluk-yanlışlık testine alınmaya bile hazır olmamışlardı. Kısacası, yanlış bile değillerdi. O zaman, bilimsel bir değerlendirme yazısı kaleme almam da mümkün değildi.

Ben de; konuya etik, sağlık politikası ve otizmden etkilenmiş ailelerin ihtiyaçları açısından yaklaşan bir perspektif ile kendi görüşlerimi bir araya getirmeyi denedim. Yanlış bile olmayan işler yapanların cüretine sahip olmadığım ve her bireyin (ve anne-babanın) kendi kararlarının sorumluluğunu taşıdığına inandığım için, bu yazıyı ailelere dönük bir “yapmayın, etmeyin” mesajı olarak değil, “klasik doktorlar neden bu işlerde yok?”un bir açıklaması olarak da kaleme aldım. Birinci tekil şahıs ifadesini genellikle kendi fikirlerimi ifade ediyor olduğumu vurgulama amaçlı kullandım. Yine de, özellikle psikiyatri ve çocuk ve ergen psikiyatrisi meslek grubundakiler adına bazı genellemeler yaptığım yerler oldu. Umarım, sınırımı aşmamışımdır.
Bu yazıyı okuyanlarda, alternatif diye bilinen yöntemleri uygulayan ya da öneren herkesin “şarlatan” ya da “dolandırıcı” olduğu izleniminin doğmasını istemem. Kesinlikle böyle düşünmüyorum. Kanıtlanmamış uygulamalardan ticari bir kazanç sağlıyor olmaları, standartlaştırılmamış ürünleri “piyasaya” sürmeleri etik açıdan tartışılabilir; ama bu uygulamayı yapanların önemli bir kısmının amaçlarının birilerini kandırmak olduğunu düşünmüyorum. Yöntemlerin kaynaklandığı ABD’de bu yöntemlere öncülük eden bir çok kişi, tıpta çığır açtığını ve bir gün haklılığının kanıtlanacağını düşünerek bu sürece giriyor. Saygın akademik çevrelerde ve ciddi hiçbir hastanede bu yöntemlerin uygulamaya kabul edilmemesini, denemeye bile değer bulunmamasını ise, kendilerine dönük bir dışlama çabası olarak görenler çok sayıda. “İlerledikçe ve bu yaklaşımları çaresizlikten uygulayan ve yarar gördüğünü ifade edenler arttıkça kendi görüşleri dışında bir görüşe tahammül edememeye, kendi görüşlerini herkesin uyduğu tıbbi ve bilimsel ölçütlere göre kanıtlanması gerekmeyen bir özellik taşıdığına inanmaya başlıyorlar. Yararın varlığı hislerden öteye geçmiyor olsa da. bu noktada, ne yazık ki, iyi niyetli ve yüce amaçlar güdenler bile, başlangıç noktasındakinden çok uzağa düşebiliyor.
Klasik tıbbın dışındaki tedavi biçimlerini denemekten insanları vazgeçirmenin mümkün olmadığına inanıyorum. Ancak, bilimsel yöntem kullanmayı reddeden uygulamaların “bilim ve tıp” başlığı altında yapılıyor olması da kabul edilebilir değil. Diğer yandan, ailelerin uygulamayı kabul edip uyguladıklarında, bilimsel yönteme uymayan yaklaşımlar uygulama eleştirisini pek de umursamadıklarını görüyorum. Önerilen yöntemin bir kişiye bile “iyi gelmiş” olması, bilimin karamsar bakış açısına kulak asmamayı getirebilir. Çocuklarının bir an evvel iyileşmesini, normal hayata katılabilmesini arzu eden annelerin ve babaların, bir umut kapısını aralamalarına şaşırmamak lazım.
Alternatif başlığı altında önerilen tezlerin hiç birisi aptalca ya da saçma-sapan değil. Yüzeysel bir okumayla ve ilk bakışta akla yakın gelen fikirler, doğruluk payı taşıyan, “hakikaten olabilir mi acaba?” dedirten cümleler görebiliriz. Örneğin, çevresel etkenlerin insan sağlığı üzerinde olumsuz etkisinin arttığı bir gerçek. Yine son yıllarda yaygınlaşan astım hastalığının son 20 yılda 3 katına varan bir artışla gözlenmesinde, çevremizde soluduğumuz havanın, karşılaştığımız alerji oluşturucu etkenlerin büyük katkısı var. Bu kanıtlandı.
Aynı etkenler otizm için neden geçerli olmasın? Zeka gelişimini etkileyen civa ve kurşun gibi maddeler neden otizme de yol açmasın? Otizmi olan kişilerde kandaki civa değerleri yüksek çıkınca, civanın vücuttan sökülüp atılması gerektiği sonucuna varana kadar atlanan, gözden kaçan düşünce basamaklarını hatırlatayım: 1. civanın yüksek çıkması otizmin civa ile ilişkisi olduğunu göstermeye maalesef yetmiyor. 2. Aynı şekilde, otizme sebep olduğu kanıtlanabilseydi bile, civayı söküp atmak da, hastalığı iyileştirici bir etki taşımayabilir. Uygun yöntemlerle cevaplanmayan (demagoji cevap sayılmıyor) bu gibi çok sayıda sorunun getirdiği, ve bilimsel yöntemin özü olan, kuşkuları giderecek herhangi bir kanıt ortada yok.
Üstelik, aşıdan civayı çıkartmış olan Danimarka gibi bir ülkede otizm, tam da o dönemde artmaya başlıyor. Ülkemizde civa içermeyen aşılar kullanan özel sağlık hizmeti alıcılarında otizm tanısına bolca rastlanıyor. Civanın etilli ya da metilli halinin farklı etkileri olduğunun gözardı edildiği hatırlatılıyor.
Yeri gelmişken MMR diye bilinen aşının (kızamık-kabakulak-kızamıkçık) otizme yol açtığına ilişkin neredeyse 10 yıldır süren bilimsel görünüşlü iddiaların çoktan çürütülmüş olmasına rağmen, basında ya da marjinal-alternatif tedavi uygulamaları dünyasında bu çalışmaların yer bulamamış olmasına dikkatiniz çekeyim. Başlangıcında 12 otizm tanılı çocuğun sindirim sistemlerinde aşıdaki virüsün varlığına ve bağışıklık sistemini bozucu etkilerine ilişkin bir makale basında sansasyonel biçimde yer aldı. O zamanki İngiliz başbakanı Tony Blair’in eşinin de aralarında olduğu şöhretli (ama bilgisi ve uzmanlığının konu ile ilgisi belirsiz) şahsiyetlerin (köşe yazarı, aktris, TV sunucusu, “spiritüel guru”lar gibi) demeçleri ile destekli yayınlar bir süredir ortadan kayboldu.
Yayın sonrasında gelen yöntem yanlışlığı ve bulguların geçersizliği eleştirileri üzerine makale yazarlarından birisi dışındakilerin imzalarını geri almaları, yazan doktorun (Wakefield) aşı tazminat davaları ile ilişkili hukuk büroları ile 435,643 sterlinlik “alışverişi” basında hiç yer bulmadı. İddiayı çürüten çok sayıda bilimsel yazıdan internette dolaşan epostalarda söz edilmedi. Uyduruk makalelerdeki “aşı otizme yol açar” iddiası bir delinin kuyuya attığı taşı çıkartma misali çürütülünce, bu sefer de aşı şirketlerinin çevirdiği dolaplardan, bilgileri topluma açıklamakta dürüst davranmayan ilaç firmalarından ve doktorların bu şirketlerle akçeli ilişkileri sebebiyle konuyu saptırdıklarından bahisle, kanıtsız teorilere politik argümanlarla destek arandı. Bu bilimsel görünüşlü ama temelsiz haberleri eleştirileri tümüyle gözardı ederek topluma “ulaştıranlar” sebebiyle İngiltere’de aşılama oranının % 90lardan % 70 lere düştü. 2003’te ciddi bir kabakulak salgını, kızamık vakalarının son on yılda devamlı yükselmesinin sorumluları, otizmli çocukları unutup başka sansasyonlara ve “mucize tedavilere” doğru yöneldiler bile
Marjinal-alternatif tedavi uygulamacılarının yaptıklarının doğruluğuna kanıt aramadıkları, kanıt arayanları otizmin tedavisini engellemekle suçladıkları düşünülürse, bu sorular beyhude belki de... *
Değişik pazarlama yöntemleri etkinliği olmayan tedavilerin reklamını yapmanın toplumu yanıltıcı bilgiler yaymaktan öte, kandırma ve aldatma amacı gütmese bile, sorumsuzluk olduğunu hatırlatarak devam edeyim.
Marjinal -alternatif “tedavi”lerin tanıtım yayınlarında, ihtiyat payı olarak bu yöntemlerin herkese faydalı olamayabileceği belirtilir. Peki, kimlere faydalı olabilir sorusunun cevabını araştıran var mı? Böyle bir niyet bile gözükmüyor. Çünkü, “kanıta gerek yok.” Önerilerin herkese belki faydalı olabileceğini düşündürecek yorumlara, bilimsel tıpta ihtiyatla yaklaşıyoruz. Bu ifadelerin bir sonraki adımı, “bir denemekte ne zarar var?”dır. Anne baba olarak, ‘bakalım, belki bir faydası olur’, diye düşündüğümüz her şeyi denemekten kendimizi alıkoyabilir miyiz? “Hele pek bir zararı yok”, “ilaçlara göre daha emniyetli” (çünkü bu “tedavilerin” otizmi olan çocuklardaki emniyetine ilişkin de bir araştırma yapma zahmetine katlanan olmadığı için elde bilgi yok; “bilgi yoksa, zararı da yok demektir”, diye düşünme doğal insan düşünce eğilimidir).
Tedavi biçimini ya da bu konulardaki alternatif teorileri bugün bilimsel değil diye reddediyoruz, ama ya bir gün kanıtlanırsa... Açıkçası, bu olasılık her türlü teori için geçerli. Tıpta hastalara dönük gündelik uygulamalar, “bir gün belki doğru çıkar”a göre değil, bugüne kadar ortaya konmuş ölçütlere göre şekillenir. Kanıtlanma olasılığı yüksek olan durumlar için ara çözümler üreterek, uygulamaya hızla geçilir. Ancak, mevcut marjinal/ alternatif teori ve tedaviler şu anda bu noktadan bile epey uzaktalar.
Gündelik tıbbi uygulamaya girmemiş, ancak ciddiyeti olan deneysel tedaviler, akla yakın gelen ve gereken ön kanıtlarla desteklenenleri, ilaç ve diğer tedavileri geliştirip satan şirketlerden bağımsız araştırma merkezlerinde, bırakın hastaya maddi yük getirmeyi, gönüllülük esasına göre ve ailelerin üstlendiği her türlü yük hafifletilerek uygulanır. Bütün veriler incelemeye ve alandaki meslekdaşların acımasız eleştirisine açıktır.
Sonuçlardan çıkarttığımız yorumlara kendimizin herkesten çok inanması ya da bir çok kişiye deneme sürecinde iyi gelmiş olması, yöntemimizi gündelik uygulamada kabul edilebilir bir tedavi yapmaya yetmez. Kanıtlarımızın tartışılmaz derecede açık olması gerekir. Üstelik, bir tedavi ürünü “piyasa”ya çıktıktan yıllar sonra da, eleştirel gözlerin denetiminden kaçamaz ve bir eksiği ya da açığı bulunduğunda, “piyasa”yı terketmek zorunda kalır. Bu kurallara uymaya kendini zorunlu hissetmeyen, kendini bilimsel yöntemlerin üstünde görenlere bu sebeple “marjinal alternatif” denmesi uygun olur.
Anne-babaların hiç bekleyecek zamanlarının olmaması, çocuklarının kritik gelişim ve toparlanma fırsatlarını kaçırıyor olma korkusu bütün bu süreçte bilimden, etikten ya da doğruluktan, dürüstlükten çok daha büyük ve kritik bir rol oynuyor. Bütün bu bilimsel tartışmaları “haklısınız” diyerek okuyup, bilimsel görüşleri paylaşsalar ve marjinal alternatif tedavileri, benden daha da ileri gidip, “fırsatçı” olarak görseler bile, uygulamamaya cesaret edemeyebilirler. Çünkü, “ya iyi gelirse?” sorusuna, akılcı bir cevap bulmak mümkün değildir. Hayattaki bir çok olay, bir çok karar da, zaten akıl işi değildir. Durduk yerde çocuğumuzun otizm tanısı almasına aklımız erebilir mi? Bilimin bulduğu cevapları her zaman anlamayabiliriz, kendi hayatımıza yansıtamayabiliriz: genetik, anne karnındaki ilk 3 ayda beyin ana çizgilerinin şekillenme sürecini etkileyen bir “durum”... vs vs. pek bir anlam ifade etmez. Öyle olmadığı için de, duruma akıl dışı da olsa bir açıklama bulabilmek için her yola başvurabiliriz.
Doktorların bir çok kişiden duydukları eleştirilerden birisi şudur: neden bu yöntemleri kullanmayı ya da tavsiye etmeyi kabul etmiyorsun? Ne zararı var? Ne kaybedersin? Sahiden neden kendim (ve kendim gibiler, bilimsel tıbba sadık kalanlar) uygulamayı ya da hararetle tavsiye etmeyi kabul etmiyorum? Sizce? Ne kaybederim? Siz bu sorunun cevabını düşünedurun, ben yazıma bambaşka bir noktadan devam edeyim.








II


Dedemin eli

Dedem doktordu. Tıp fakültesini 1907’de bitirip gittiği Selanik’in ve Balkan savaşı sonrasında taşındığı Karacabey’in ardından, en son görev yeri olarak geldiği Aydın’da 40 yıl kadar çalıştı. 1960’ların ortasında emekli olup İzmir’e döndü. Rahat etmeye niyetli geldiği deniz kıyısındaki evinin kapısında her sabah kendisinden sağlık bekleyen bir küçük kalabalıkla karşılaşmaya da giderek alıştı. Aydın’ın köylerinden, kasabalarından gelmiş hastalarına, “ben yaşlandım, bilgilerim eskidi, size faydam dokunmaz” dedikçe, “bir elinle dokunuver sen doktor bey, o da yeter” cevabını alıyordu. O zaman, tam akıl erdiremediğim bu el dokundurma “hadisesi” 20 yıl kadar sonra çok farklı bir yerde karşıma çıktı. Tıp fakültesini bitireli dört yıla yakın zaman geçmiş, zorunlu hizmet gereği Anadolu’nun değişik yörelerinde sağlık ocağı doktorluğu yaptıktan sonra yetişkin psikiyatrisi asistanlığı için İstanbul’a gelmiştim. Daha işi öğrenmenin başlangıç aşamalarında debelenmekteyken, bir gün polikliniğin kapısında yaşlıca bir kadın, yanında geçkince kızı ve onun elinde 14-15 yaşlarında torunu ile belirdi: “doktor Nafiz bey’in torunu sen misin?” diye sordu. Ben evetleyince, neredeyse üstüme atılarak, kızının elindeki torununun kafasına elimi değdirmeye çalıştı. Dedeme kendilerini dokundurmaya çalışan Aydın’lı hastalarının yaptığı gibi, bu kadıncağız da her nereden icat ettiyse, (sonradan yaptığı açıklamadan benim çıkarsamama göre) benim genetik olarak dedemden aldığım bir “el ile iyileştirici gücüm olduğu” inancıyla, ben elimi çekmeye çalıştıkça, o tersini yapıyordu. Sonunda pes ettim, çocuğun kafasına parmaklarımın ucuyla dokundum; “hadi şimdi derdiniz nedir, artık onu söyleyin” diyerek kağıt kalemi elime aldım.
Anne-babama bu hikayeyi anlattığımda, “evet, dedenin eli var diye bilinirdi. Ayrıca, amcanda da vardır, büyük dedemizden (din adamı ve hattat olan) geçmiş” diyerek, kendilerinden hiç beklemediğim bir bilimden sapma gösterdiler. Böyle saçma şey olur mu, filan demem onları da ikna etmedi. Babam sırtının ovulması için beni tercih etmesinin sebebinin de bu olduğunu söyleyince, o zaman sözle yapılan bir dal olan psikiyatriye değil de, elle yapılan bir dala, fizik tedaviye filan girseydim bari, dedim. ‘Belki daha iyi olurdu,’ dedi. Biraz düşündükten sonra, ‘Sözün bittiği yerde el işe yarar, kim bilir, bir zaman’ diye ekledi. Ama nedenini, nasılını, kim için daha iyi olacağını soramadım.
Alternatif tedaviler hakkındaki bir makaleye kendi alternatif tedavi “yeteneğim” hakkında bir bölümle giriş yapmamı yadırgamış olabilirsiniz. Ama durun, daha bitmedi.
Doktorların ağzından çıkan söz, ellerinin nereye değdiği kadar önem taşıyabilir. Bu sadece psikiyatri alanına sınırlı bir etki değil üstelik. Ağızdan çıkan bir sözle hayatlarının çok değiştiğini, mahvolduğunu, ya da tam tersi, her şeyin berraklaşıp, çözüme kavuşuverdiğini duyabilirsiniz insanlardan. Benim çocukları veya kendileri hakkında söylediğim bir cümle yüzünden hayatlarının karardığını, bana çok kızdıklarını belirten insanlar olduğu gibi, söylediğim bir cümle ile hayatlarının aydınlanıp bambaşka bir yöne doğru gittiğini söyleyenler olmuştur. Bir cümle ile hayat nasıl kararır’ı ya da nasıl aydınlanır’ı siz düşüne durun, ben bir başka örnek anlatayım.
Tanınmış bir genç işadamı büyükçe bir iş dünyası toplantısında, son 5 yıl içinde, aile şirketinden ayrılıp, kendi işini nasıl kurduğunu anlatırken, sözü ayrılık kararını nasıl verdiğine getirdi. Kalabalığın arasından beni göstererek, “işte bu,” dedi ve devam etti: “doktor ile çocuklarım hakkında konuşurken, kendimi de anlatmaya başladım. O da dinledi. Olduğum işyerinde çevremdekilerle iletişim kuramadığımdan filan söz ettim. Kapıdan çıkarken bana, ‘belki senin iletişim becerilerinde bir şey yok; belki de, senin çevrendekiler iletişim kurulabilecek insanlar değillerdir, sen yanlış kişilerle iletişim kurmaya çalışıyor olabilirsin’ dedi. Bir hafta içinde ayrılık kararımı verip uyguladım”.
Sözler, karşımızdakinin beyninde kendine uygun bir yer bulduğunda, bir çığ etkisi ile gerçek ağırlıklarının ötesine geçerler. İnandırıcı sözler inanmaya hazır beyinlere mıhlanıp kalabilirler. Bu aile şirketini terk eden (zaten terk etmeye hazır ruh halinde olan) genç işadamı örneğindeki gibi, söylediğim söz sonuçta “olumlu”, kişinin istediği ve sonucundan mutlu olduğu yönde bir etki gösterdiğinden ötürü, etkili oluşunu anlamak daha kolay. Peki, sonuç tam tersi olsaydı, ya da kişinin aklının yatmadığı bir yorumda bulunsaydım... O zaman da, bu sözlerin “hasta” üzerindeki etkisi herhalde çok farklı olacaktı.
Duymak istemediğimiz, ama doğru olmasından korktuğumuz bir sözü söylediğinde de, doktor “inandırıcı”, bazen fazlasıyla inandırıcı, olabilir. Kızsak da, yanıldığına inanmak istesek de, söylenen söz kendine zihnimizdeki bir sorunun cevabı olarak bir yer bulur. Söylenen sözü kafamızdan atmak için başka yollar arar, dururuz. Örneğin, otizm tanısı, hatta “otizm olabilir” cümlesi, bu cümleyi duyacağı korkusu ile doktora gelen bir çok anne-babayı, korktuğunun başına gelmesi duygusuna sürükler.
“Peki şimdi ne olacak, biz ne yapmalıyız?” sorusunu soranlar problemi aşma ya da hafifletme yönünde hızla adım atmaya başlarken, aklının bir yanı ile sorunu kabul edenler, kalpleri bu doğru cevabı kaldırmayanlar, doktor doktor dolaşıp, “hayır, doktorunuz yanılmış” diyecek birisini bulmaya çalışırlar. Genellikle de bulurlar. “İşini bırak, bu çocukla sarmaş dolaş ol, bağlanma bozukluğu var burada” diyen bir nörolog, “hayır, bu otizm değil, cıva zehirlenmesi ya da yanlış beslenme” diyen ilgisiz bir başka dalın uzmanı ya da prof, doç ünvanlı kişi, “otizm değil” demese bile “bildiğiniz otizm değil” demeye getirir lafı.
Kabullenmek, hele doğru olduğunu bir yanınızla bildiğiniz ama bir başka yanınızla öyle olmamasını dilediğiniz bir hakikati kabullenmek, kolay değildir.
Tanıları kabullenme zorluğunu aştığını düşünen bir çok aile ise, rahatsızlığın tedavisinde tıbbın yetersiz kalmasını kabullenmekte zorlanırlar. Tıbbın (ve tıbbi değerlendirmede önerilen özel eğitim, anne-baba danışmanlığı gibi pek öyle iddialı gözükmeyen yöntemlerin) yetersizliğini, tıbbi gözüken (kapsüller, sıvılar, metal söktürücüler, binbir çeşit diyetler, insanlara güvenimiz kalmadığı için bilgisayarların uyguladığı “terapi”ler) ile telafi etmeye çalışmaktan başka bir yol kalmaz.
Daha dedemin eline sıra gelmese de, astrologlardan çocuğun benimseyeceği (ve böylece ismini beğenmediği için daha önce karşılık vermezken, bu yeni isme seslenildiğinde dönüp bakacağı) bir isim bulmak ya da yunusa veya “hocaya götürmek” gibi uygulamalar da tıp dışı kategoriden mönüye dahil olurlar.
Kabullenmek, tanıyı, ya da yeterince iyileşememeyi kabullenmek, sadece otizmde değil, başka bir çok rahatsızlıkta, duyu ya da organ kaybında, insana zor gelir. Otizm tanısı düşünülen çocuklarda tanının kabullenilmemesi, otizm tablosunun hafifletilebileceği, sahici otizm olmayan durumların bile düzeltilmesini engeller. Aslında, durumu kabullendikten sonraki dönemin pratik zorlukları, kabullenmemeyi anlaşılır kılmaya yeter.
***
Otizm yönünde gelişeceği kesinleşmiş durumlarda ise, otizmin etkisinin hafifletilememesinin yarattığı umutsuzluk, bir çok anne babanın can havliyle, önüne konan her terapi biçimine, her öneriye koşulsuz koşmasını doğurur. Klasik-akademik tıp uygulayıcısı doktorların çözüm üretmekteki yetersizliğinin bu durumu kolaylaştırdığını görmek için göze gerek yok.
Etik uygulamalara sadık doktorlar arasından da, bu çaresizliğe isyan duygusunun etkisi altında, bulgularını çok önemseyen, tesadüfi ilişkileri genel kural gibi algılayıp uygulayan çoğu iyi niyetli kişiler çıkabilir. Örneğin, çok nadir olan bir EEG anomalisinin, dünyada görülmemiş derecede çok sayıda otistik çocukta saptanmasının ardından, bu ilacı olan (ama ilacın etkisi pek de parlak olmayan) ve otizmle ilişkilendirilen durumun tedavisine geçilir. EEG anomalisi düzelir, ama çocukta fazladan bir düzelme gözlenmez.
Çok sayıda çocuğun ihtiyaçları olmayan ve yüksek risk grubundan ilaçları belki faydası olur düşüncesiyle klasik tıp uygulamasında kullanmasının ardından, tedavinin etkili olduğuna çok inançlı doktorlar ve anne-babalar dışında kimsenin farkedemediği “iyileşme”ler kulaktan kulağa başarı hikayeleri şeklinde yayılır. “Bakın, siz bu filanca yaklaşımı hiç önermemiştiniz, ama biz o sizin tavsiye etmediğiniz, hatta varlığından bile haberdar olmadığınız uygulamayla çok iyileştik” diyerek bana getirilmiş çocuklarda, ailenin çocuklarını benim iyileştirememiş olduğum sitemini sindirdikten sonra çocuğa baktığımda iyileşme olarak gözledikleri durumun tedavi uygulanmadan önce de varolan bazı becerilerden ibaret olduğunu nasıl söyleyeceğimi bilemem. Başarısızlığımı kabul edemediğim biçiminde yorumlanması kaçınılmazdır.
Otizmin bazı belirtilerini taşıyan ama genetik olarak “saf”otizm tanısının uygun olmadığını düşündüğümüz ‘yaygın gelişim bozukluğu-başka türlü adlandırılamayan’ (PDDNOS) geçici tanısı almış çocukların, bir çok farklı müdahale ile, bazen müdahale yapılmaksızın toparlanabildiğini, hatta tanı almaksızın ergenlik yaşlarına kadar ulaşabildiklerini görüyoruz. O sırada uygulanan tedavi her ne ise, problemin özelliklerinden kaynaklanan bu “iyileşme” üzerine, pekala durumun “tedavisi” olarak ortaya atılabilir.


III
Yanlış bile değil

Bir doktor olarak hastalarıma, ailelerine söyleyebileceğim sözler, sınırlıdır. Ağzımdan çıkan, beni ve mesleğimin bilimsel ilkelerini bağlar. Herhangi bir yurttaş, bir baba olarak ise biraz daha özgürüm. Yine de, doktor kimliğimi unutmaya hakkım yoktur. Aklıma estiği gibi konuşamam. Tamamlayıcı ve alternatif terapilere yönelen hastalarımın çoğu, bu yönelimlerini benimle paylaşmış olduklarında, kendilerine engel olmadığımı bilirler. Doğru olmadığını bildiğim bir yolda yürümelerine engel olmaya hakkım olmadığını da açıkça belirtirim. Belki biraz paternalistik (babacan bir tahakküm diyebiliriz) yaklaşan bir aile büyüğü rolüne sürüklendiğimi düşünür, kızının ya da oğlunun uygun olmayan birisiyle, sonu mutsuz bitecek bir ilişkiye ya da evliliğe girmek üzere olduğunu görebilen anne-babaların dinlenmemeye mahkum sözlerini sarfediyor gibi hissederim. Bu yola, hiç olmazsa, klasik uygulamaları aksatmadan gitmelerini söylerim. Faydalı olacağına inansaydım, bu konuda en ufak bir kanıt kırıntısı görseydim, bir araştırma işareti bulsaydım, geçmişte alternatif gibi görünen birkaç yöntemde olduğu gibi, benimsemiş ve kendilerine önermiş olacağımı da eklerim. Bu tip hiç bir kanıt bulunmadığı için, bir doktor olarak tedavi önerilerim arasında yer vermediğimi vurgular, olayın dolandırıcılık ya da şarlatanlık potansiyeli taşıyan kısmını o anda tartışmaktan olabildiğince kaçınırım.
Tanımadığım insanlar ve niyetleri hakkında yorum yapamam, ama yapılan iş hakkında yorum yapmak için kendimi ve mensubu olduğum meslek grubumu yetkili görürüm. Bu anlamda oldukça muhafazakâr sayılabilirim. Bugünkü haliyle otizm alanında alternatif terapi adı altında toplanan uygulamaları ise, klasik tıbba ciddi bir alternatif oluşturmaktan, sağlık alanında devrimci ya da dönüşümcü olmaktan çok uzakta bulduğumu, otizm alanındaki bilimsel bilginin ilerlemesini engelleyici rol oynadığını düşündüğümü de eklerim., Eğer hastalık otizm ise, alternatif yaklaşımların sonucunda gözlenen net etki, bırakın düzelmeyi, tedavi anlamında bir geriye gidiş olacak diye korkarım. Otizmin atipik formlarında ise, örneğin az önce bahsettiğim “PDDNOS” gibi akraba sorunlarda, bazen bir sebepten terapi vs uygulanmaksızın bekleyenlerin bile belli bir düzeyde gelişim gösterebildiklerini bilerek, iki doktor ziyaretiyle “dile gelen” çocukların, biz bir şey yaptığımızdan değil, genetik saat birden ve bilemediğimiz bir nedenle tekrar işlemeye başladığı için “iyileştiklerini” söyler, bu sefer de saatin tekrar durmaması için bir özel eğitim almaları gereğini vurgularım. Bilemediğimiz şeyler olduğunu itiraf etmem, benden beklenen her şeyi bilen adam rolüne yakıştırılamadığı için bir çok kişinin gözündeki baştaki saygın yerimi kaybettirir. Bana sorarsanız, bu duruma canım sıkılsa da, mutlaka bir tercih yapacaksam, yalancı olmaktansa, bilgisiz sayılmayı tercih ederim.
Umutsuzluğun alternatifi olarak sahte umutlar ortaya atan umut taciri doktorların verdiği zarar, kullandıkları etkinliği kendinden menkul yöntemlerden ve maddelerden çok daha öteye gider: otizmi bu mucizevi yöntemlerle de iyileştiremeyen aile, çocuğun hayata uyum becerileri kazanmasını sağlayacak psikolojik ve eğitsel yaklaşımları uygulayacak gücü de kaybeder.
Bilimsel yönteme muhafazakarca sarılan, klasik tıbbi uygulamalardan ve belli kitaplardan şaşmayan doktorların hata yapmaları, istenmese de, mümkündür. Fark şuradadır: Yanılabilirler, ama, yalan söyleyemezler. Etkisi olmayan bir tedaviyi öneremezler. Hipokrat yemini doktor olmayanlar tarafından doktorları eleştirmek amacıyla bolca kullanılır. Yeminin içeriği, pek bilinmese de, basittir: önce zarar vermemek ve ikinci olarak dürüst olmak doktorluğun temel şartıdır. Sanırım, hastalarımızı ve ailelerini üzebilecek bilgileri, bazen istemediğimiz bir “sertlik”te, ya da “duygusuzluk”ta vermemizde, bu dürüst olma gayretinin, yalan söyleyememenin bir rolü var.
Tatsız haberleri, örneğin bir küçük çocuğun gelişimindeki bozukluğun otizme bağlı olabileceğini aileyi daha az yıpratarak söylemeyi öğrenmemiz, ve en tatsız durumlardan bile çıkış yollarının bulunduğunu aramak için aileye cesaret ve destek vermemiz gereğini hatırda tutmamız biz “klasik bilimsel yöntemlere sadık doktorlar” için en iyisi olacaktır. Aksi takdirde, çocukların sağlığı bu alanda ehliyeti olmayan, yalan söylemekten çekinmeyen, belki söylediğinin hastanın iyiliğine olduğu zannıyla yalan kategorisinde görülmeyeceğini düşünen, kendi bilgisini sarsılmaz bir inançla savunan, ya da gönül okşamayı iyi bilen “uzman” ünvanlı kişilerin eline kalırlar. Tıptan ve klasik doktorların hastalarının ruh halini gözetmeyen yaklaşımlarından soğuyan, tıbbın acizliğine ve çaresizliğine katlanamayan anneler ve babalar, ümit ışığını söndürmeme çabasındayken, ümit tüccarlarının eline düşüverirler.
Reklam ve propaganda ile bilimsel görüş arasındaki farklılıkların ne olduğuna değinmek meraklı okurlar açısından yararlı olabilir. Propaganda, hakikatin arayışı ile ilgilenmez. Kendi bulmuş olduğu “mutlak hakikat”i başkalarının da tartışmaksızın kabul etmesi ve uygulamasına odaklanır. Otizmin doğru tedavisini kabul etmeyen gafilleri “doğru yol”a çekmek, çekemediklerini karalamakla uğraşır. Kendi görüşlerinin doğruluğunu ortaya koyacak deneyler yapmaya gerek görmez. Bilimsel görüş ya da buluştan ziyade bir inanç söz konusudur. Değiştirmek akla bile getirilemez. Bu noktaya bir doktorun ya da bilimle uğraşmış birisinin gelmesi nasıl mümkün olabilir? Açıkçası, hepimiz insanız, ve insanlara özgü yanılgılar, saplantılar ya da körü körüne inançlara hepimiz sürüklenebiliriz. Şarlatanlık ya da dolandırıcılık amacıyla toplumda bu tür yanılgı ve inançlar oluşturanlar olduğu gibi, bir dava uğruna, kimsenin yapamadığı ve insanlığa (otizm hastalığından hayatları altüst olmuş insanlara ve ailelere) yararlı bir şeyi gerçekleştirmek için kutsal bir mücadeleye girişenler de olabilir.


IV

Keşke

Anne-babaların “geç mi kaldık?” “ne hata yaptık?”, “çalıştığım için çocuğumla ilgilenemedim mi?” “Keşke şunu yedirmeseydik” ya da “şunu yaptırmasa mıydık?” sorularının oluşturduğu duyguları hepimiz yakından tanıyoruz. Anne-babalar, bırakın otizmle ilişkilendirilebilecek hususları, çok daha sıradan konularda bile çocukları için doğruyu yapıp yapmadıkları endişesini taşırlar. Attığımız her adımın çocuklarımızın hayatını belirleyebildiği düşüncesi, anne-baba olma görevinin sorumluluğunu hep yanımızda hissetmemizi doğurur. Bu gönüllü görev ve sorumluluk, sadece bir yük değildir. Çocuklarımızın varlıkları ve onlarla beraber attığımız adımlar hayatımıza anlam katar. Kendimizden bir insanın oluşumunda sadece aktardığımız genlerimizle değil, bizzat yaptıklarımızla, ona kattıklarımızla da bir etki yaratabilmek isteriz.
Bebeğimizin gelişimini bozabilecek her durumu önceden farkedebilmek ve savuşturabilmek, hiç bir hata yapmadan ilerleyebilmek amacımızdır. Bu amaca, tam ulaşamasak bile, yaklaşmak anne-babalık sürecinin belki de ta kendisidir.

Anne-baba ve insan. Diğer yandan, anne-baba olduğumuz kadar, kendimiziz. Kendimize karşı sorumluluklarımız, kendimizi memnun etme arzularımız bazen bizi çelişkili durumlara sokabilir. Basit örnek: gazetemizi okumak istiyoruz. Çocuğumuz ise kıpır kıpır, bizimle beraber bir şeyler yapmak istiyor. Onu bir süreliğine meşgul edecek bir uğraş (televizyonda bebek klipleri seyretmek gibi) bizi rahatlatır. Ama televizyon seyretme süresi uzadıkça küçük bebeklerde dil gelişiminin, yaş büyüdükçe de dikkat ve öğrenme süreçlerinin aksayabildiğini biliyorsak, ya da sonradan öğrendiysek, gazete başında geçirdiğimiz her an bizim suç (çocuğumuzun gelişimini engelleyici davranışlar) kanıtımız olarak aklımızı başımızdan alabilir.
Örneği daha geliştirelim. Gazete okumak umurunuzda değil, sadece çocuğunuzun daha iyi beslenmesini istiyorsunuz. Ama yemeyi reddediyor. Genellikle sizin telaşlı ısrarınız bebeğinizi huylandırdığı için, bazen bebeğin ağız tadına veya midesinin hacmine uymayan yiyecekler vermeye çalıştığınızdan ötürü bir inatlaşma başlayıverir. Televizyon seyretmenin hipnotize edici etkisinden niye yararlanmayasınız? Sonuçta, beslenme, hele doğru ve iyi beslenme bu riski (bir çok anne ve anneanne için her riski) almaya değebilir. Bu düşünce zinciri, zararlı olabilecek bir uygulamayı (TV) sonuçta (yedirebildiğinizde) yararın büyük olduğuna inandığınız için yapabilmenizi sağlar. “TV seyretmese acaba?” önerisini, “ ne yani, yemek yedirmeyelim mi?” ye dönüştüren mantık zinciriniz, “TV olmadan yeterince yediremeyeceğiniz” inancınızı güçlendirir. O miktarda ya da o türde bir yemeğe gereksinim olup olmadığını düşünmeye gerek bile duymazsınız.
Bilimsel görüş, televizyon zararlıdır ya da yemek yenmesin, gibi net bir yönerge vermez. “Televizyon seyretmek zararlı olabilir”, ya da “o yemek yenmediğinde zarar doğmayabilir” gibi cümleler, biz anne-babalar için yeterince açık ve kesin değildir. Sigara içmenin zararlı olabileceğini duyduğunda, “doktor kesin zararlı demedi ama” ya da “babam 100 yaşına kadar sigara içti” diyerek tüttürmeye devam eden tiryaki hangi noktada durur? “Bir sigara daha içersen bacağını kesmek zorunda kalırım”, diyen bir doktorla karşılaşana kadar. Peki bu doktor bilimsel görüşten uzaklaşmış mı olur? Kesinlikle hayır. O kişi için artık tek sigaranın bile zararının kesin olacağı noktaya ulaşılmıştır. Ama, bilim ve tıp yüzdelerle konuşurken, tek tek hastalar için bu yüzdeler bir anlam taşımaz. “Ben ne olacağım?”, ya da otizm durumunda “çocuğum konuşacak mı, normal bir okula gidebilecek mi?” soruları ön plandadır.
Çocuklarımızın gelişimi için yaptıklarımızın doğruluğuna inancımız tamdır. Kendi etkimizin, gelişimi hızlandırıcı olmayı bırakın, yavaşlatıcı veya bozucu olması olasılığı aklımıza gelmez. Zekası 3 puan artsın diye seyrettirdiğimiz ekran programlarının her fazladan dakikasının okul çağındaki dikkat ve öğrenme sorunlarını arttırdığını bilsek, küçük çocuklarını ortalama 4 saat TV karşısında bırakan aileler olur muyduk?

İyi gelmiş. Hastalarımıza bir çok şey iyi gelir. Bazen hiçbir şey yapmamak da iyi gelebilir. Tıp fakültesindeki öğrencilerime, ileride cerrahi ya da dahili hangi alanı seçerlerse seçsinler, müdahale heveslisi olmamaları, doğal süreçlere saygılı olmaları yönünde telkinde bulunurum. Bu dersi de, İzmir’de 1940lı yıllardan başlayarak genel cerrahlık yapmış olan amcamdan almıştım. Hiçbir şey yapmamanın, doğal sürece müdahale etmekte acele etmemenin gereğini bana söylediğinde, “ölüm de doğal bir süreç, onu da mı engellemeyeceğiz ? Siz bu ameliyatları neden yapıyorsunuz o zaman ?” diye biraz diklenerek, hafiften alaycı cevap vermiştim. Amcam, genelde titiz, düzene ve kurallara düşkün, saçmalıklara kolayca sinirlenebilen yapıda bir adamdı. Karşısındakinin anlamasına, ikna olmasına önem verdiği konularda ise, hafiften öne eğilir, dalgınca bakışlarıyla yumuşak yumuşak konuşurdu. Hafiften öne eğildi: “Öldürelim demedim oğlum, yaptığın işin bir nedeni, nasılı olsun. Neyi neden yaptığını bilmezsen, can havliyle düzeltmeye çalıştığın bir durumu daha kötü yapabilirsin. O zaman doktorla sünnetçinin, pansumancının farkı kalmaz”.

Yöntem ve amaç olmadan bilimsellik olmaz. Üniversite sınavına giderken, kapıdan çıkışta, anneannem suratıma üfleye üfleye elham okudu ya da arkamdan kimbilir hangi nazar dualarını daha okudu diye mi, o sınavda iyi bir puan almıştım, bilemiyorum. Bana iyi geldiği kesin. Keşke hayatta olsa da, her sabah çıkışta arkamdan dualarını gönderse.
Peki, bu bir tedavi mi, bir başarı arttırma aracı mı? Bilmiyorum. Öyle olduğunu da düşündürecek pek bir kanıt yok. Peki, durum böyleyken, bugün değişik sebeplerden ötürü akademik başarısızlık yaşayan hastalarıma, “anneannenize dua okutturun, bana iyi geldi,” ya da “gelin ben anneanneme sizin için bir dua okutturayım, sizin için bir kolaylık da yaparız” deme hakkına sahip miyim?
Geçtiğimiz aylarda, otizm araştırmalarının dünya zirvesi olan IMFAR toplantısında onur ödülü alan Rapin’in konuşmasında kendisinden örnekler vererek de belirttiği gibi, “ne yazık ki, otizm tarihi bu tür başarı yanılgıları” ile doludur. Dolayısıyla, kof çıkma durumu, sadece alternatif tedaviler için geçerli değildir. Tek farkla: klasik tıp içinden gelenler, eleştiriye daha açık, kendi bulduklarının sarsılmaz doğruluğuna değil bilimsel yönteme inançlıdırlar. Yanlış yapabileceklerini kabul ederler. Kanıtlayamadıkları teorilerinden vazgeçer, ya da yeni kanıt arama yoluna giderler. Bilim eleştirebilmek, en çok da kendini eleştirebilmektir.
Bu noktada kişi olarak kendime bulduğum kusur çok; otizm alanında bilimsel bilgiyi üretme konusunda DEHB, takıntılar ya da tiklerde olduğu kadar üretken olabilirdim. Otizme ilişkin çalışmalarda, gündelik dertlerle ve çözümleriyle, klinik işlerle uğraşmaya fazla dalmış olabilirim.

Alternatif tedavilerin bilimsel yöntemlerle sınanmamış olmaları, onları sırf bu sebeple, “yanlış” ya da “kötü” yapmaz. Tedavinin uygulanana iyi gelmesine de engel değildir. Ama, bu önerilerin bir doktorun tedavi önerileri listesine girmelerini engeller. Doktor olarak tedavi önerilerimizi yaparken, iyi gelebilir ya da zararı dokunmaz ölçütlerinden başka ölçütler kullanabilmeliyiz.


-------------------------------------------------------------------------------

Ekleme:


Bilimsel ölçütler nasıl uygulanabilir? Herhangi bir tedavi çalışmasına bilimsel bakış açısıyla yaklaştığınızda sorulabilecek bir çok sorudan bazıları:

• Tedavi verilenlerin hepsi aynı tanılarda mı, hepsinin otistik olduğundan emin miyiz?
• Yoksa, görüntüsü bir birine benzeyen ama mekanizmaları farklı rahatsızlıklar mı?
• Tanıyı koyanlar bu alanda ehliyet sahibi mi?
• Aynı tedaviyi alanlar ile almayanlar arasındaki fark nedir? Bu farkın ölçümü için tanısı kesin ve birbirinin aynı olan aynı yaş ve cinsiyet dağılımındaki iki grup hastanın paralel olarak tedavi edildikten sonra durumlarının karşılaştırılması yapılabilir.
• Tedavinin değişik dozları arasındaki farklar neler?
• Aynı tedaviyi yüz kere alanlar ile elli kere alanlar arasında ne fark doğuyor?
• En az gereken doz nedir ?
• İyileşme nasıl ölçülüyor?
• İyileşti denenler için bağımsız bir değerlendirmecinin görüşü alınıyor mu?
• Kan değerleri ya da beyin görüntüsünde tedavi öncesi ile sonrası arasında bir fark gözlendiğinde, bu farkın tedaviye bağlı olup olmadığı nasıl belirleniyor?
• İyileşme ne kadar kalıcı?

Propaganda ile bilimsel görüş arasındaki farklılıklardan bir diğeri, propaganda’nın hedef seçtiği görüşü doğru biçimde yansıtma çabası göstermeksizin, karşıt görüşün kendi amaçlarına uygun yanlarını öne çıkartarak, kısacası çarpıtarak “saldırması”dır.
Bilimsel görüş ise farklı bakış açılarının birbiriyle kıyaslanması ve artı/eksilerinin vurgulanması üzerine kuruludur. Her bilimsel makalede, araştırmanın bulgularının ne kadar mükemmel olduğunun vurgulanmasına ilişkin bir cümleye rastlayamazsınız. En az birkaç paragrafın çalışmada başarılamayanlara, eksik kalanlara ayrılmadığı bir makale ciddi bilimsel dergilerde yer bulamaz.
Ciddi olmayan bilimsel dergi olur mu? Elbette. Bu ciddiyetin güvencelerinden birisi, derginin hakem kuruludur. Kaynağı editör tarafından gizlenerek kendilerine iletilen metni değerlendiren hakemler (bu konuda çalışmaları olan bilim insanları), makaleyi kıyasıya eleştirebilir, düzeltilmesini ya da reddedilmesini önerebilirler. Bilim alanında farklı seslerin yükselmesini zorlaştırıcı yanları olabilecek bu uygulamada, bir “egemen zümre” oluşmasını önlemek için editörlerin uygulamalarından birisi, birbirinden oldukça farklı teorileri ve yayınları olan araştırmacıları hakem atamak olmaktadır.
Hakemler değerlendirmelerinde araştırmacının ne bulduğundan ziyade nasıl bulduğuna (yöntem) yoğunlaşırlar. Otizmin tedavisini bulduğunu zanneden bir çok kişinin, yöntemlerinin yanlışlığı sebebiyle dergilerde yayın yapamamaları iki ayrı sonuç getirir: bilimsel bakışı olanlar, yöntemlerini gözden geçirir, düzeltir, nerede yanlış yaptıklarını bulmaya çalışırlar. Bilimsel bakışı olmayanlar ise, kanıtlayamadıkları tezlerini kanıtlamaya gerek duymadıklarını ifade edip, piyasaya sürer, reklama başlarlar.

Bizim zamanımızda hiperaktivite mi vardı?

Bizim zamanımızda hiperaktivite mi vardı?
(2006)
Yankı Yazgan

Hiperaktivite modern zamanların meselesi sayılıyor... Modern zamanların, hangi zamanlar olduğunu bana sormayın. Modern zaman, bir bakıma, bir öncekinden daha süratli akıp giden zamandır. Modern zamanda sadece sürat artmaz, öğrenilecek bilgi, anlaşılacak konu, uyulacak kural, uyum sağlanacak toplum, boyun eğilecek ve baş kaldırılacak otorite, zaplanacak kanal, oynanacak oyun.... Hepsi, hepsi çoğalır, artar, çok fazla olur.
Süratin getirdiği keyif ve heyecan, korku ile kardeş hisler oldukları için, aceleci hayatlar bu duygularla harmanı olup giderler. Hayatın önüne katıp sürüklemekte hiç zorluk çekmediği hayata kısaca “hiperaktif” diyebilirsiniz. Bu gündelik tanımın biraz daha dışına çıkıp, tıbbi bir sorun olarak tanımlanan hiperaktifliğe bakalım.
Beynimizin “dikkat” adıyla özetleniveren işlevi, nerdeyse 30 bin küsur yıl önce tasarlanmış mükemmel bir aygıtın ürünüdür. Modern zamanlar, yeni ihtiyaçlar doğurmasa da, bir yandan ihtiyaçların yoğunluğunu arttırırken, süratiyle de ihtiyaçların karşılanmasını zorlaştırır. Beyin ve onun dikkat işlevi, yükü taşımakta zorlandıkça kişinin (çocuk ya da yetişkin) hayatının bir çok alanını zorlaştırır, hayatını zora sokar.

Ne yapmalı? Hiperaktivite, hakkında çok konuşulan sağlık sorunlarından bir tanesi, belki de başlıcası... Hakkında konuşulmak da, modern zamanlara ait bir özellik olsa gerek.. Hakkında konuşulan, ama ne konuşulduğu pek anlaşılmayan, pek de önemseyen bu sorun için tartışmanın odağını “Dikkat eksikliği-aşırı hareketlilik diye bir durum var mıdır, yok mudur, buna ne yapılmalıdır, özel eğitsel yöntemler mi kullanılmalıdır, ilaç mı kullanılmalıdır, başka bir şey mi yapılmalıdır, ya da kenarda durup seyir mi edilmelidir?” soruları epeyce doldurdu.
Tartışma süredursun, dikkati dağınık veya hiperaktif çocukların, çevrelerinin kendilerinden beklediklerine, tam da neden olduğunu bilmedikleri bir şekilde ayak uydurmakta zorlandıkları ve mutsuz oldukları gerçeğini hiçbir şey değiştirmiyor.
Bilmedik bir durum değil. Yıllardır bir çok eğitim kurumu, toplumsal otorite ve anne-baba, çocukların davranışlarının tümüyle çocukların kendi kontrollarında olduğu varsayımından hareketle, dikkatin dağılması, kendini tutamama, aşırı hareketlilik vs gibi davranışların sadece çocuğun iradesizliği ya da anne-babanın kifayetsizliğinden ibaret olduğunu hep söyleyegelmişlerdi. Bu duruma bir başka açıklama getirmek, açıklamaya da bir isim takmak, isim takılanlara bir avantaj ve zorluklarını aşma fırsatı getiriyorsa neden olmasın?
Hiperaktif çocuğun (ve yetişkinin) dikkati ve davranışları üzerinde denetimi, yapısal sebeplerden ötürü ve ona “ağır gelen” koşullarda zayıflar. “Motive” olduğu veya iyi becerebildiği konularda, bu denetimi geçici olarak da kurabilmesi, “denetim zayıflığı”nın duruma özgü olduğu sonucunu, dolayısıyla “isterse” yapabileceği “yargısı”nı doğuruyor. Oysa, dikkat, motivasyon nereyi işaret ederse, oraya yönelir.
Peki, bıraksak da dikkat dağınık kalsa... Ne olur? Çocukların (kendilerinin de) mutsuzluklarının sebebini anlayamamaları, çevrelerindekilerin de bu sebebi ya hiç akıl edip aramamaları, ya da çocuğu (veya eğitim sistemini veya anababaları) durumdan sorumlu tutmaları işin katmerli zorluk haline dönüşmesine yol açar. Kızgınlık, öfke, ve hüzün içiçe, çocuğun hayatına çöreklenir. İçinde yaşanan dönem mutsuz, hayata ilişkin beceriler öğrenilmeksizin geçip gider.. Kaybedilenlerin geri kazanılması giderek imkansızlaşırken...
.

Asıl mesele: Türkiye’nin 25 milyon çocuk ve gencinin ruh sağlığını nasıl koruruz ?

(2004)
(Hürriyet Pazar ekinde çıkan benim adımın da başlıkta ve metin içinde geçtiği karalayıcı bir yazıya yanıt olarak yazılmıştır.)


Asıl mesele: Türkiye’nin 25 milyon çocuk ve gencinin ruh sağlığını nasıl koruruz ?

Dr Yankı Yazgan

Son zamanlarda, gazete sayfalarına da yansıyan, yapay bir tartışma var: çocuklardaki dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite probleminin tedavisi etrafında oluşan “ilaç kullanılsın mı, kullanılmasın mı?” Bu tartışmanın toz-dumanı arasında kaybolan asıl mesele, ülkemizdeki milyonlarca çocuk ve gencin ruh sağlığını koruyabilmek ve geliştirmek. Ne ilaç alan, ne de terapi gören, yaşadığı sıkıntıların, içinde olduğu ruhsal durumun bir “sorun” olduğunun bile farkında olmaksızın sadece “acı çeken” çocuklar için neler yapabiliriz? Bu soruya cevap aramadan önce, çocuklardaki psikolojik sorunların özelliklerine kısaca değineyim.

Fizyoloji ve psikoloji birbirinden ayrılamaz, bilhassa çocuklarda. Örneğin, beynin fizyolojik bir işlevi olan dikkati ve bunun bozulduğu durumları düşünelim. Dikkati kolayca dağılan bir çocuğu sınıfta en ön sıraya oturtarak, kafasını toparlamasına yardımcı olabiliriz. İlaç tedavisi ise, bu etkinin standart ve istikrarlı biçimde oluşmasını sağlar. Çeşitli davranım bozukluklarında, anne-babayı eğitmeksizin, davranışlar üzerinde uzun vadeli kazanımlar elde edemeyiz. Bir ayrılık ya da ölüm sonrasındaki derin üzüntünün depresyona dönüştüğü bir durumda ise, psikolojik yöntemler ruhsal acıyı dindirmeye yetmeyebilir. Ortaya çıkan depresyon, antidepresan ilaç tedavileri ile kontrol altına alınabilir. Ruhsal durumumuzdaki değişikliklere eşlik eden bir beyin fizyolojisi değişikliği her zaman vardır. Buna doğrudan fizyolojik yöntemler mi uygulanır, yoksa, çevreyi düzenleyerek, anne-babayı eğiterek, psikoterapiler uygulayarak mı yaklaşılır, ya da her iki tarz birden mi kullanılır? Kararı o duruma özgü tedaviyi planlayan doktor verecek, tedavilerin sırasını ve önceliklerini belirleyecektir. Yan etkileri, uzun vadedeki yarar ve riskleri en iyi bilen kişi olarak yine onunla konuşmak en emniyetli yoldur.

İlaç ve terapi birbirine alternatif değil, aynı amaca yönelik farklı yöntemlerdir. Dikkat dağınıklığı ve hiperaktivite diye bilinen sorunlar konusunda doktorların cevaplamaya çalıştığı önemli bir çok soru var: Her dikkat problemi tedavi edilmeli midir? Hangi çocuğa tedavi gerekir, hangisinde psikoterapi ile, eğitimle yetinilir, hangisinde ilaçların desteğinden yararlanılır? Çocuk psikiyatristi, her bir çocuk için ayrı ayrı karar vererek, her çocuğun ihtiyacına uygun yaklaşım biçimini belirleyerek bu soruları cevaplar. Tedavi genellikle başarılı olmakla birlikte, istenen yarar sağlanamadığında, düzenli takip edilebilen bir çocukta alternatifleri üretmek yine doktorun sorumluluğunda. Sorumluluk taşımaksızın verilen yüzeysel bilgilerden etkilenmemek anne-babalar için pek kolay değil; ama yanıltılmaktan korunmanın yolu güvenilen bir uzmanla ilişkide olmakta...

Çocuklar büyüklere benzemez; onların küçülmüş halleri değillerdir. Büyükler küçüklerin büyümüş hali olsalar da... Çocuklar, gelişimlerinin en kritik, en etkili, ve en değişime açık dönemlerinde olan bireylerdir. Beyin gelişiminin değişime en açık olduğu çocukluk, gelecekle ilgili çerçevelerin belirlendiği, ana çizgilerin şekillendiği ve bazı sorunların ipuçlarını verdiği bir dönemdir. Bu değişimin hızına ayak uyduracak yaklaşımda, çocuğu içinde olduğu koşullarla birlikte değerlendirir ve onun gelişiminin önüne geçebilecek engelleri kaldırmayı amaçlarız.
Çocukların ruhsal sorunları nasıl değerlendirilir? Çocukların ruhsal sorunlarını değerlendirirken, kendisiyle kurduğumuz ilişkiden elde ettiklerimiz kadar onunla yaşayanların değişik durumlardaki davranışları hakkında verdikleri bilgiye ihtiyacımız vardır. Çocuğun yanısıra, anne-baba, kardeşler, ve okul öğretmenleri ve psikolojik danışmanları değerlendirme sürecinde yer alırlar. Anne-babaya verdiğimiz zaman, çocuğa ayırdığımızı aşar. Bir çocuğu ailesinden soyut ve tekil olarak düşünemeyiz.
Ailenin ihtiyacı olan kılavuzluğu sağlamak, çocuk-anne-baba ilişkilerini ve ailedeki herkesin gelişimini "optimize" etmek, çocuk psikiyatristinin yaptıklarının belki de en önemlisidir ve en işe yarayanıdır. Çocukla ilişki kurarken ise, onun yaşı, kavrayışı ve mizacı ile uyumlu, ona erişmeyi hedefleyen yollar kullanıyoruz. Bazen küçük bir oyun, anlattırdığımız bir fıkra, oturup kalkış şekli... Hepsi “muayene”nin bir parçasıdır. Tedavi kararı yeterli bilgi elde edildiğinde verilir; tedavinin nasıl, hangi sırayla uygulanacağı ise, doktorun tedavi kararından sonraki aşamayı oluşturur.

Çocuğunun duygularının, düşüncelerinin farkında olan anne-babaların bu alanda uzmanlaşmış kişilerden akıl almak istediklerinde, kime başvurabilir ? Ne anne-babalara, ne de kendi kimlik arayışları için destek arayan, çeşitli problemlerini vakitlice farkedip, tedavi talebinde bulunan gençlere yetecek sayıda çocuk psikiyatrisi uzmanımız yok. Her 3 kişiden birisinin 18 yaşından küçük olduğu ülkemizde, 30 küsur milyon çocuk ve genç için ancak yüz küsur çocuk psikiyatrisi uzmanı var. Sayımız bu kadar azken, ihtiyaçlar bu denli yoğunken, psikiyatriye ilişkin tartışılması, düşünülmesi, başlıklara taşınması gereken en önemli mesele, çocukların ve gençlerin ruhsal sorunları için neler yapabileceğimiz...


Asıl mesele: Türkiye'nin çocuklarının ve gençlerinin ruhsal sorunlarına yönelik ciddi bir toplumsal hareketlenmeye ihtiyacımız var. Çocukların hayat kalitelerini arttıran, gelişimlerinin önünü açan yaklaşımları arttırmamız, çocuk ve gençlere yönelik ruh sağlığı hizmetlerini geniş toplumsal kesimlere ulaştırabilmemiz gerekiyor.
Çocukları ve ailelerini, kendi iç dünyasını, beyninin işleyişini tanıyacak şekilde eğitmek ve donatmak bunun yollarından birisi. Toplumun gelişmekte olan kesimi olan çocukları, gençleri ve ailelerini destekleyecek, onların ruhsal gelişimlerinin önündeki engelleri kaldıracak girişimlere ihtiyaç var. Çocukları ve gençleri kitlesel ruh sağlığı programlarıyla psikolojik olarak bir şekilde "aşılama” seferberliğine girişmenin zamanıdır diye düşünüyorum.

DEHB ve ilaç tartışmaları- Çocuk ve Ergen psikiyatrisi derneği açıklaması 2003

ÇOCUK VE ERGEN RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI DERNEĞİ- Dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu komisyonu. BASIN DUYURUSU. (2003)
Dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu hakkında ruh sağlığı ve hastalıkları konusunda ehil olmayan kişiler tarafından basın ve internet kanalıyla çocukların, anne-babaların, eğitimcilerin ve çocukların aklını karıştırabilecek bilgiler verilmektedir. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları derneği olarak bu konuda anne-babaları, çocukları ve bu alanda çalışan çeşitli meslekdaşlarımızı aydınlatmayı görev edindik.
DEHB nedir? Dikkatini gereken yerlere vermekte zorlanan, davranışlarını kontrol etmekte güçlük çeken ve bu sebeple ilişkileri ve öğrenmesi bozulan bir çocukta DEHB olasılığı bir çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı tarafından değerlendirilmelidir. Sanılanın aksine her hareketli ya da kafası dağınık çocuk DEHB değildir.
Tanı nasıl konur? Aileden ve okuldan çocuk ve gelişimi hakkında elde edilen bilgiler, çocuğun ruhsal durumunun değerlendirilmesi, gereken tıbbi ve psikolojik testler ile tanıya ulaşılır. DEHB’nun tanısının kesinleştirilmesi, hangi tedavi tarzının çocuğun ihtiyaçlarına uygun olduğunun belirlenmesi, çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları alanında uzmanlaşmış bir tıp doktoru tarafından yapılır.
DEHB niçin tedavi edilmelidir? Okul çağı çocuklarının hayat kalitesini bozan bir durumdur. Öğrenmeyi ve toplumsal uyumu etkiler. Çocuğun sağlıklı ruhsal gelişimini engeller.
Tedavide ne yapılır? DEHB’nun tedavisinde çok yönlü bir yaklaşım uygulanır. Bu yaklaşım okulla işbirliği içinde öğrenme ortamını çocuğa uygun hale getirmeyi, anne-babanın tutum ve davranışlarına yönelik eğitimi, çocukla bireysel çalışmayı ve ilaç tedavilerini içerir.
Psikososyal tedaviler. Anne-babaya ve okula yönelik çalışmalar DEHB tanısı konan her çocukta uygulanır. Öğrenme güçlükleri ve duygusal sorunların eşlik ettiği durumlarda çocukla bireysel çalışmalar yapılır. Bu uygulamalar, çocuğun sağlıklı ruhsal gelişimini engelleyen DEHB gibi durumlarda yetersiz kaldığında, veya DEHB’dan kaynaklanan sorunların zaman kaybetmeden çözülmesi gereken hallerde, ilaç tedavisi öncelikle uygulanır.
İlaç tedavileri. DEHBdaki ilaç tedavileri tıpkı hipertansiyon ya da artritteki gibi çocuğa rahatsızlık veren, yapısal zorluklarından kaynaklanan, öğrenme ve davranış sorunlarını kontrol altına alarak, çocuğun hayat kalitesini düzeltir.
Basında dolaşan yanlış bilgiler, DEHBnun anne-babanın yarattığı bir problem olduğunu öne sürerek, fizyolojik temelli bir bozukluğa nasıl yaklaşacağını bilemediği için hatalı tutumlara giren annebabalara yüklenmekte, problemin yapısal yönünü görmezden gelmektedir.
Fizyoloji ve psikoloji birbirinden ayrılamaz. Problemi doğru kavrayan anne-baba, çocuğunun artılarını ve eksilerini daha iyi tanıyarak, nasıl yaklaşacağını öğrendiğinde uzun vadede yararlar sağlayacak olumlu ilişkiler gelişir. Ancak, kimi hipertansiyonlu hastaların diyet ve egzersizle tansiyonlarını kontrol edebilmeleri, kimilerinin de tansiyon ilaçlarına ihtiyaç duymaları gibi, hayat tarzı ve tutumlardaki değişiklikler pek çok zaman yeterli olmaz. Hayat tarzı ve tutumlardaki değişikliklerin problemi kontrol altına alabilmesi, problemin fizyolojik yanını ortadan kaldırmaz. DEHB çocuğun zora geldiği, onun yetersiz kaldığı durumlarda artan, diğer zamanlarda yatışma gösterebilen bir sorundur. Tıpkı bir kalb hastasının merdiven çıktığında şikayetlerinin belirginleşmesi gibi...
Bütün ilaçların yan etkileri olabilir. DEHBnun tedavisinde kullanılan ilaçlar, çeşitli yan etkileri olmakla birlikte, emniyetliliği konusunda onyıllar içinde oluşmuş deneyimlere göre, hayatı tehdit edici veya sakatlayıcı bir yan etkiye sahip değildir. Tedavide kullanılan uyarıcı özellikteki ilaçların bağımlılık yaptığına ilişkin sözler ise, araştırma desteğinden uzaktır. İddiaların aksine, tedavisi yetersiz yapılanlar veya hiç yapılmayanlar ergenlik ve sonrasında bağımlılık riski taşır ve çeşitli davranış ve duygu sorunları geliştirebilirler.
İyi ve emniyetli bir tedavinin tek güvencesi doktorunuzdur. Çocuğunuzun ruhsal gelişimini ve önündeki engelleri tanıyan, yaşa özgü değişen ihtiyaçlara göre yaklaşabilen, sorunlar çıktığında tedavi gerekliliğine karar verip düzenleyebilen çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanı bir doktorla sürekli ilişki içerisinde olunduğunda DEHB ve benzeri bir çok sorunla başa çıkılabilir. Bugün DEHB tanısı konan çocuklar, gelecekte kendini tanıyan, sorumluluklarını bilen bireyler olarak hayattaki yerlerini alabilirler.